Declaracion Financiera (Simplificada)
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1
2FL-155 S
TELÉFONO:
SÓLO PARA USO DE LA CORTE
Su nombre y dirección, o nombre y dirección de su abogado:
Sólo para información
ABOGADO DE (Nombre):
CORTE SUPERIOR DE CALIFORNIA, CONDADO DE
CALLE Y NÚMERO:
No entregue
DIRECCIÓN POSTAL:
a la corte
CIUDAD Y CÓDIGO POSTAL:
NOMBRE DE LA SUCURSAL:
SOLICITANTE/DEMANDANTE:
RESPONDEDOR/DEMANDADO:
OTRO PADRE/MADRE:
NÚMERO DE CASO:
DECLARACIÓN FINANCIERA (SIMPLIFICADA)
AVISO: Lea la página 2 para ver si califica para usar este formulario, y para saber cómo usarlo.
a.
Mi única fuente de ingresos es TANF, SSI o GA/GR.
1.
He presentado una solicitud para recibir ingresos de TANF, SSI o GA/GR.
b.
2.
Soy padre o madre de la siguiente cantidad de hijos biológicos o adoptados de esta relación
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
%
3. a.
Los hijos de esta relación están conmigo el siguiente porcentaje de
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
%
tiempo
b.
Los hijos de esta relación están con el otro padre el siguiente porcentaje de tiempo
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nuestro acuerdo de custodia y visitación es (especifique, usando una hoja separada si es necesario):
c.
soltero
casado que presenta
jefe de familia
casado que presenta
Mi estado tributario:
4.
declaraciones conjuntas
declaraciones por separado.
5.
En la actualidad, mis ingresos brutos (antes de descontar los impuestos) por mes son
$
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estos ingresos provienen de:
Adjunte aquí
Salario/sueldo: Monto por mes antes de descontar impuestos
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
$
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 copia de los
$
Jubilación: Monto por mes antes de descontar impuestos
.
recibos de
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
$
Compensación por desempleo: Monto por mes
sueldo de los
.
$
Compensación del trabajador: Monto por mes
últimos 2 meses
.
(tache su
$
Seguro Social:
SSI
Otro
Monto por mes
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
número del
Seguro de incapacidad: Monto por mes
$
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Seguro Social)
Ingresos por intereses (de cuentas de banco u otras): Monto por mes
$
. . . . . . . . . . . . . . . . .
No tengo otros ingresos además de los declarados en este párrafo.
6.
Pago los siguientes gastos mensuales por los hijos involucrados en este caso:
$
Guardería o preescolar para mis hijos para que yo pueda ir a trabajar o estudiar
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a.
$
b.
Gastos de atención de la salud no cubiertos por seguro
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
$
c.
Escuela, educación, matrícula u otras necesidades especiales de los hijos
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
$
d.
Gastos de viaje para visitación
.
7.
Tengo a (indique la cantidad)
otros hijos menores de edad viviendo conmigo. Los gastos
$
mensuales que pago yo por dichos hijos son
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.
Gasto los siguientes montos mensuales en promedio (adjunte comprobantes):
a.
Gastos de trabajo no pagados por mi empleador (indique la razón de estos gastos en hoja separada)
$
. . . .
Cuotas obligatorias del sindicato
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b.
$
$
Pagos obligatorios de jubilación (sin contar el seguro social, FICA, 401k o IRA)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c.
$
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d.
Gastos por seguro de salud
Manutención de los hijos que pago por otros hijos menores de edad que no viven conmigo
$
e.
. . . . . . . . . . . .
$
f.
Manutención del cónyuge que pago por una orden de la corte debido a otra relación
. . . . . . . . . . . . . . . . .
$
Gastos mensuales de vivienda:
alquiler o
hipoteca
g.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Si es hipoteca: pagos por intereses $____________ impuestos sobre la propiedad $____________
9.
Información sobre
mi empleo actual
mi empleo más reciente:
Empleador:
Dirección:
Teléfono:
Mi profesión:
Fecha en que comenzó el empleo:
¿Cuáles fueron sus ingresos brutos (antes de descontar
los impuestos) antes de dejar de trabajar?:
Fecha en que terminó el empleo (si corresponde):
Página 1 de 2
Form Approved for Optional Use
Family Code, § 4068(b)
DECLARACIÓN FINANCIERA (SIMPLIFICADA)
Judicial Council of California
FL-155 S [Rev. January 1, 2004]
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