F-00048s - Authorization To Receive Tetanus, Diphtheria, Acellular Pertussis (Tdap), Meningococcal Conjugate (Mcv4) And/or Human Papilloma Virus (Hpv)

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DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES
STATE OF WISCONSIN
Wis. Stats. 252.04
Division of Public Health
F-00048S (08/2016)
Autorización Para Recibir la vacuna para Tétanos, difteria, tos ferina
acelular (tdap) y/o la vacuna para antimenigococica conjugada (MCV4)
y/o virus del papiloma humano (HPV)
La información recabada en este formulario se utilizará para documentar la autorización para recibir la vacuna Tdap
en la escuela de su hijo. La información puede compartirse mediante el Registro de Vacunación del Estado de
Wisconsin (WIR) con otros proveedores de atención de la salud que estén directamente involucrados con su hijo
para asegurar que se complete el esquema de vacunación.
Al firmar a continuación autorizo a que mi hijo reciba la(s) siguiente(s) vacuna(s). (Marque todo lo que corresponda):
Vacuna contra tétanos, difteria, pertusis acelular (Tdap) (Se sugiere 1 dosis)
MCV4 (Antimenigococi conjugada)
( Se recomienda 1 dosis)
HPV (Virus Del Papiloma Humano)
( Se recomienda 3 dosis
Nombre del paciente (Apellido, nombre, inicial del segundo nombre)
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
Dirección
Casilla de correo
Ciudad
Condado
Estado
Código postal
Teléfono particular
Nombre de soltera de la madre
Sexo
(Apellido, nombre, Inicial del
segundo nombre)
Masculino
Femenino
Raza (Marque una)
Origen étnico (Marque una)
Afroamericano
Indio americano o nativo de Alaska
Asiático
Hispano o latino
No hispano o latino
Hawaiano / del Pacífico
Blanco
Otra
Elegibilidad -
Debe completar esta sección. (Marque todo lo que corresponda)
Indio americano
Badger Care
Asegurado, vacunas cubiertas
Elegible para Medicaid
Sin seguro médico
Asegurado, vacunas no cubiertas
Nombre del médico
Nombre de la escuela
Grado
Nombre del padre o tutor responsable del paciente (Apellido, nombre, inicial del
Relación con el paciente
segundo nombre)
¿Acepta que se compartan datos de vacunación con el Registro de Vacunación del Estado de Wisconsin (WIR)?
No
Se me ha dado una copia y he leído o se me ha explicado información sobre la(s) enfermedad(es) y vacuna(s) a ser
recibida(s). He tenido la oportunidad de hacer preguntas que fueron contestadas a mi satisfacción. Entiendo los beneficios y
los riesgos de la(s) vacuna(s) solicitada(s) y pido que me den la(s) vacuna(s) a mí o a la persona arriba mencionada para
quien estoy autorizado a pedirla(s).
El Medicaid del Estado de Wisconsin restringe que se facture ningún servicio cubierto a los beneficiarios. Entiendo
que si soy un beneficiario de Medicaid o BadgerCare no se me puede cobrar una tarifa ni se me puede pedir ningún tipo de
donación por la administración de ninguna vacuna que se proporcione.
FIRMA – Persona que recibirá la vacuna o persona autorizada a firmar en nombre del paciente.
Fecha de la firma
X
FOR OFFICE USE
Tdap:
route= IM
site (circle one)
RD or
LD
dose number= 1
Manufacturer________________________________________________________ Lot No. _____________________
VIS date: 2/24/15
MCV4:
route= IM
site (circle one)
RD or
LD
dose number=
1
or
2
Manufacturer _______________________________________________________ Lot No.______________________
VIS date: 10/14/11
HPV:
route= IM
site (circle one)
RD or
LD
dose (circle one)
1 or
2
or
3
Manufacturer _______________________________________________________ Lot No.______________________
VIS date: 5/17/13 (HPV4)
4/15/15 (HPV9)
Signature and title of person administering vaccine:____________________________________________ Date vaccine administered: ________________
LHD clinic address:_______________________________________________________________________________________________________
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