Healthcheck Adolescent'S Food Record (13 To 20 Years Of Age)
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1DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES
STATE OF WISCONSIN
Division of Health Care Access and Accountability
F-01066BS (07/08)
HEALTHCHECK ADOLESCENT’S FOOD RECORD
(13 TO 20 Years of Age)
REGISTRO HEALTHCHECK DE LA ALIMENTACIÓN DE ADOLESCENTES
(13 a 20 años de edad)
Nombre del adolescente
Fecha
Instrucciones: Escriba todo lo que comió o bebió, y en qué cantidad, en las últimas 24 horas (comidas y refrigerios). Incluya
desde el primer alimento de ayer hasta el primero de hoy.
Ejemplo:
3
10:30 a.m.
En su casa
Donut y 4 onzas (120 cm
) de jugo de manzana
Al mediodía
En su casa
Sándwich (2 rebanadas de pan de trigo con 2 rebanadas de queso
Cheddar y 1 cucharada de mantequilla)
3
1 taza (8 onzas, es decir 240 cm
) de sopa de tomate preparada con 2%
de leche
HORA
LUGAR
CANTIDAD DE COMIDA Y BEBIDA QUE CONSUMIÓ
Bread
Vegetables
Fruit
Milk
Meat
OFFICE USE ONLY
1. ¿Come generalmente de esta manera?
Sí
No
Si marcó “No”, explique por qué. _______________________________
2. ¿Qué alimentos se niega a comer?
____________________________________________________________________________
3. ¿Con qué frecuencia come fuera de su casa?
1 a 2 veces por semana
2 a 4 veces por semana
Casi todos los días ¿Dónde come esos días? ___________________________________
4. ¿Está haciendo dieta, respeta restricciones en su dieta o intenta controlar su peso?
Sí
No
5. ¿Cuántas veces en el último mes tuvo problemas para ingerir suficiente cantidad de comida? ____________________
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