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ADVANCE DIRECTIVE TO PHYSICIANS

D i r e c t i v e ma d e t h i s 2 0

t h

d a y o f S e p t e mb e r , 2 0 1 3

Durable Power of Attorney for Health Care

I u n d e r s t a n d t h a t my w i s h e s a s e x p r e s s e d i n my a d v a n c e d i r e c t i v e ma y n o t c o v e r a l l p o s s i b l e

a s p e c t s o f my c a r e i f I b e c o me i n c a p a c i t a t e d . C o n s e q u e n t l y , t h e r e i s a p o s s i b i l i t y t h a t s o me o n e

e l s e w i l l h a v e t o c o n s e n t o r r e f u s e c e r t a i n me d i c a l i n t e r v e n t i o n s o n my b e h a l f i f I a m u n a b l e t o d o

s o .

T h e r e f o r e , I , J o h n S . D o e , a s p r i n c i p a l , d e s i g n a t e t h e p e r s o n ( s ) l i s t e d b e l o w a s my

a t t o r n e y i n f a c t f o r a l l h e a l t h c a r e d e c i s i o n s .

F i r s t C h o i c e :

N a me : J a n e B . D o e

A d d r e s s : 1 0 0 Ma i n S t r e e t

C i t y / S t a t e / Z i p C o d e : N Y , N Y 1 0 0 0 0

T e l e p h o n e N u mb e r : ( 5 5 5 ) 5 5 5 5 5 5 5

I f t h e a b o v e p e r s o n i s u n a b l e o r u n w i l l i n g t o s e r v e , I d e s i g n a t e :

S e c o n d C h o i c e :

N a me : Wi l l i s D o e

A d d r e s s : 7 0 0 Ma i n S t r e e t

C i t y / S t a t e / Z i p C o d e : 1 0 0 0 0 0

T e l e p h o n e N u mb e r : ( 5 5 5 ) 5 5 5 0 0 0 0

Wh e n I s t i l l p o s s e s s t h e f u l l c a p a c i t y t o ma k e my o w n h e a l t h c a r e d e c i s i o n s , I w i l l f u l l y , a n d

v o l u n t a r i l y ma k e k n o w n my d e s i r e t h a t my l i f e s h o u l d b e a r t i f i c i a l l y p r o l o n g e d u n d e r t h e

c i r c u ms t a n c e s b e l o w , a n d d o h e r e b y d e c l a r e t h a t :

( a )

I f I s h o u l d b e d i a g n o s e d , i n w r i t i n g , t o b e i n a t e r mi n a l c o n d i t i o n b y t h e a t t e n d i n g

p h y s i c i a n , o r i n a p e r ma n e n t u n c o n s c i o u s c o n d i t i o n b y t w o p h y s i c i a n s , a n d w h e r e t h e a p p l i c a t i o n

o f l i f e s u s t a i n i n g t r e a t me n t w o u l d s e r v e o n l y t o a r t i f i c i a l l y p r o l o n g t h e p r o c e s s o f my d y i n g , I d i r e c t

t h a t s u c h t r e a t me n t b e w i t h h e l d o r w i t h d r a w n , a n d t h a t I b e p e r mi t t e d t o d i e n a t u r a l l y . I

u n d e r s t a n d b y u s i n g t h i s f o r m t h a t a t e r mi n a l c o n d i t i o n me a n s a n i n c u r a b l e a n d i r r e v e r s i b l e

c o n d i t i o n c a u s e d b y i n j u r y , d i s e a s e , o r i l l n e s s t h a t w o u l d , w i t h i n r e a s o n a b l e me d i c a l j u d g me n t ,

c a u s e d e a t h w i t h i n a r e a s o n a b l e p e r i o d o f t i me i n a c c o r d a n c e w i t h a c c e p t e d me d i c a l s t a n d a r d s ,

a n d w h e r e t h e a p p l i c a t i o n o f l i f e s u s t a i n i n g t r e a t me n t w o u l d s e r v e o n l y t o p r o l o n g t h e p r o c e s s o f

d y i n g . I f u r t h e r u n d e r s t a n d i n u s i n g t h i s f o r m t h a t a p e r ma n e n t u n c o n s c i o u s c o n d i t i o n me a n s a n

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