Instructions For The Notary Public Application Page 2
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3
4
5S t a p l e
H e r e
p a g e 1 o f 4
D o
n o t
s e n d
a n F
p a F m e n t
w i t h t h •
a p p l i c a t i o n
T o t h e G o v e r n o r o f
M a s s a c h u s e t t s ,
I
h e r e b y p e t i t i o n
f o r
a p p o i n t m e n t
t o
t h e o f f i c e o f
N O T A R Y P U B L I C
( A
c o m m i s s i o n w i l l b e
g r a n t e d o n l y
w h e r e
p u b l i c
c o n v e n i e n c e
r e q u i r e s ) :
M Y R E A S O N S :
R e a d " I n s t r u c t i o n s "
r e g a r d i n g
n a m e .
N o w
t y p e
o r
p r i n t
c l e a r l y
y o u r
n a m e a s
y o u
w i s h
i t
t o
a p p e a r
o n
y o u r
n o t a r y
p u b l i c
c o m m i s s i o n .
T h i s
i s
t h e
n a m e
f o r m
y o u
m u s t
u s e
i n
n o t a r i z i n g
d o c u m e n t s .
1 .
A p p l i c a n t ' s
n a m e :
V 1 M a l e [ ] F e m a l e
2 . C u r r e n t r e s i d e n c e :
S t r e e t a d d r e s s
( p o s t
o f f i c e b o x
n o t
a c c e p t a b l e
u n l e s s i t i s t h e
•
a v a i l a b l e
d e l i v e r y )
L e g a l
n a m e
o f
c i t y
o r
t o w n *
Z i p
c o d e
C o u n t y
L e n g t h
o f t i m e
a t
t h i s a d d r e s s
3 . C u r r e n t
o c c u p a t i o n :
4 . C u r r e n t
b u s i n e s s a d d r e s s :
S t r e e t a d d r e s s
L e g a l
n a m e
o f
c i t y
o r
t o w n *
5 .
D a y t i m e p h o n e
n u m b e r :
(
)
Z i p
C o d e
C o u n t y
E v e n i n g p h o n e
n u m b e r :
(
)
6 . D a t e o f b i r t h :
/
/
P l a c e o f b i r t h :
T o w n
o r
C i t y
S t a t e
C o u n t r y
7 . H a v e y o u
e v e r
h a d
a
p r o f e s s i o n a l
l i c e n s e
s u s p e n d e d
o r
r e v o k e d ? Y e s [ ]
N o [ ]
I f
y o u a n s w e r e d
" y e s " p l e a s e
a t t a c h
a n
e x p l a n a t i o n
o n a
s e p a r a t e
p a g e .
P l e a s e
n o t e
t h e
G o v e r n o r ' s
o f f i c e
r e s e r v e s
t h e
r i g h t
t o
r e q u e s t
f u r t h e r i n f o r m a t i o n .
8 . H a v e y o u
e v e r
b e e n c o n v i c t e d o f
a
c r i m e
( n o t w i t h s t a n d i n g
s e a l e d
r e c o r d s ) ?
Y e s [ ] N o [ ]
I f
y o u
a n s w e r e d
" y e s " p l e a s e
a t t a c h
a n
e x p l a n a t i o n
o n a
s e p a r a t e
p a g e .
P l e a s e
n o t e
t h e
G o v e r n o r " s
o f f i c e
r e s e r v e s
t h e
r i g h t
t o
r e q u e s t
f u r t h e r i n f o r m a t i o n .
S i g n a t u r e
o f
A p p l i c a n t :
B e m i n d f u l o f h o w y o u
s i g n
y o u r
n a m e .
S e e i n s t r u c t i o n s .
* T h e
p r o p e r
l e g a l
n a m e
o f
y o u r
c i t y
o r
t o w n
i s
n o t
n e c e s s a r i l y
t h e
n a m e
o f
t h e
p o s t
o f f i c e
t h a t d e l i v e r s
y o u r
m a i l .
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