Instructions For The Notary Public Application Page 3
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5p a g e 2 o f 4
A p p l i c a n t ' s
n a m e :
( p r i n t c l e a r l y ) .
9 . P r e v i o u s r e s i d e n c e :
S t r e e t a d d r e s s
( p o s t
o f f i c e b o x
n o t
a c c e p t a b l e )
L e g a l
n a m e
o f
c i t y
o r
t o w n *
Z i p
C o d e
C o u n t y
L e n g t h
o f t i m e
a t
t h i s a d d r e s s
1 0 . N a m e o f
c u r r e n t
e m p l o y e r
1 1 . N a m e o f
c u r r e n t
s u p e r v i s o r :
1 2 .
L e n g t h
o f r e s i d e n c e i n M a s s a c h u s e t t s :
1 3 . N a m e s a n d l o c a t i o n s o f s c h o o l s
o r
u n i v e r s i t i e s t h a t y o u h a v e a t t e n d e d s i n c e
a g e l
8 :
1 4 . H a v e y o u
e v e r
h e l d
a
c o m m i s s i o n
a s a
N o t a r y
P u b l i c
o r a s a
J u s t i c e o f t h e
P e a c e i n M a s s a c h u s e t t s ?
Y e s [ ] N o [ ]
I f
s o ,
w h e n d i d
o r
d o e s y o u r
t e r m
e x p i r e ?
I f
s o ,
h a v e t h e r e b e e n a n y
c o m p l a i n t s
m a d e a b o u t y o u r c o m m i s s i o n ? Y e s [ ] N o [ ]
I f y o u h a v e
c h a n g e d
y o u r
n a m e
s i n c e y o u r l a s t
a p p o i n t m e n t , p l e a s e
i n d i c a t e f o r m e r
n a m e
h e r e :
1 5 . E m a i l
a d d r e s s :
I
h e r e b y
s t a t e
u n d e r t h e
p a i n s
a n d
p e n a l t i e s
o f
p e r j u r y
t h a t a l l o f t h e i n f o r m a t i o n i n t h i s
a p p l i c a t i o n
a n d
o n
m y
r e s u m e
i s
a c c u r a t e .
I
a c k n o w l e d g e
t h a t a n y f a l s e
s t a t e m e n t
i n t h i s
a p p l i c a t i o n
o r o n
m y a t t a c h e d
r e s u m e
w i l l b e
c a u s e
f o r r e v o c a t i o n o f t h e c o m m i s s i o n .
S i g n a t u r e
o f
A p p l i c a n t :
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