Instructions For The Notary Public Application (Page 5 of 5) in pdf

p a g e 4 o f 4

A p p l i c a n t ' s

n a m e

( p r i n t c l e a r l y )

T O B E C O M P L E T E D B Y F O U R R E F E R E N C E S

W e ,

t h e

u n d e r s i g n e d , c e r t i f y

u n d e r t h e

p a i n s

a n d

p e n a l t i e s

o f

p e r j u r y

t h a t t h e

a p p l i c a n t :

( 1 )

i s k n o w n

t o

e a c h o f

u s ;

( 2 )

i s o f

h i g h s t a n d i n g

a n d

c h a r a c t e r ;

a n d

( 3 )

i s i n e v e r y w a y f i t t e d f o r t h e

p o s i t i o n

o f

N o t a r y

P u b l i c .

W e

a r e

w i l l i n g

t h a t t h i s c e r t i f i c a t i o n m a y b e m a d e

p u b l i c ,

i f n e c e s s a r y .

T h e r e f e r e n c e s

m u s t

p e r s o n a l l y s _ • g g ,

a n d t h e i r

n a m e s

s h o u l d b e

c l e a r l y p r i n t e d

b e l o w t h e i r

s i g n a t u r e .

N a m e

A t t o r n e y *

M a s s a c h u s e t t s R e s i d e n c e

( C i t y

o r

T o w n )

R e l a t i o n s h i p

t o

a p p l i c a n t

N a m e

M a s s a c h u s e t t s R e s i d e n c e

( C i t y

o r

T o w n )

R e l a t i o n s h i p

t o

a p p l i c a n t

N a m e

M a s s a c h u s e t t s R e s i d e n c e

( C i t y

o r

t o w n )

R e l a t i o n s h i p

t o

a p p l i c a n t

N a m e

M a s s a c h u s e t t s R e s i d e n c e

( C i t y

o r

T o w n )

R e l a t i o n s h i p

t o

a p p l i c a n t

* T h i s c e r t i f i c a t e

m u s t

b e

s i g n e d b y

f o u r p e r s o n s , o f w h o m

o n e

m u s t

b e

m e m b e r o f t h e b a r i n

g o o d

s t a n d i n g .

O u t - o f - S t a t e

a p p l i c a n t s

m a y

u s e

r e f e r e n c e s f r o m t h e

a p p l i c a n t ' s

s t a t e

o f r e s i d e n c e

a n d s h o u l d

m o d i f y

t h i s p a g e

a c c o r d i n g l y

P l e a s e m a i l t h e e n t i r e

c o m p l e t e d a p p l i c a t i o n , a l o n g

w i t h

a n

u p - t o - d a t e

c o p y o f y o u r

r e s u m e ,

t o :

N o t a r y

P u b l i c O f f i c e

R o o m

1 8 4 ,

S t a t e H o u s e

B o s t o n ,

M A 0 2 1 3 3

P l e a s e

s t a p l e

t h e s e p a g e s

t o g e t h e r

a n d

s t a p l e

y o u r

r e s u m e

a t

t h e e n d

o f

t h e

a p p l i c a t i o n .

D o

n o t

s e n d

a n y

p a y m e n t

w i t h t h i s

a p p l i c a t i o n .

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