Distrito Escolar Unificad

ADVERTISEMENT

Distrito Escolar Unificado de Los Ángeles
Preparticipation Physical Evaluation
Appendix A (Spanish)
Fecha del examen: ____________________
Hoja 1 de 2
Nombre del alumno(a): ___________________________________________________ Sexo: _____ Edad: _____ Fecha de nacimiento:
Grado: _____ Escuela ___________________________________________________ Deporte(s): ______________________________________
Dirección: __________________________________________________________________________________ Teléfono ___________________
Doctor o proveedor médico personal: _________________________________________________________________________________________
Persona a notificar en caso de emergencia: Nombre ____________________________________________ Relación: _______________________
Teléf. casa: ___________________ (Trab.): _____________________ (Cel.): ________________________ (Cel.): ________________________
Medicamentos y alergias: Por favor enumere todas las medicinas y suplementos (naturales y nutritivos) con o sin receta médica que actualmente toma
¿Padece de alguna alergia?
Yes
No Si marcó 'Sí', por favor identifique la alergia específica a continuación.
Medicamentos
Polen
Alimentos
Picaduras de insectos
El padre/madre/tutor legal y el alumno(a) deben llenar completamente esta sección antes de participar en el programa deportivo interescolar. Explique las respuestas con "Sí" a continuación. Marque con un círculo las preguntas que no sepa.
PREGUNTAS GENERALES
PREGUNTAS MÉDICAS
Sí No
Yes No
¿Alguna vez le ha negado un doctor la participación en los deportes por
¿Tose, resolla o respira con dificultad durante o después de hacer
1
26
alguna razón?
ejercicio?
¿Padece de alguna afección médica constante? Si respondió 'Sí', por favor
2
identifíquela a continuación:
Asma
Anemia
Diabetes
Infecciones
27 ¿Ha usado alguna vez un inhalante o tomado medicina para el asma?
Otra:____________________________
3 ¿Alguna vez pasó la noche en el hospital?
28 ¿Alguien de su familia padece de asma?
¿Nació sin un riñón o le falta un riñón, un ojo, un testículo (hombres), el
4 ¿Alguna vez tuvo alguna cirugía?
29
bazo o cualquier otro órgano?
PREGUNTAS SOBRE SU SALUD CARDÍACA
Sí No
30 ¿Tiene dolor en la ingle o un bulto o hernia dolorosa en la ingle?
¿Alguna vez se ha desmayado o ha estado a punto de hacerlo DURANTE
5
31 ¿Ha padecido de mononucleosis (mono) infecciosa en el último mes?
o DESPUÉS de hacer ejercicio?
¿Ha sentido alguna vez incomodidad, dolor, tensión o presión en el pecho
¿Tiene alguna erupción cutánea, llagas por presión u otro problema de la
6
32
durante el ejercicio?
piel?
7 ¿Su corazón a veces se acelera o late irregularmente durante el ejercicio?
33 ¿Ha tenido una infección por herpes o de MRSA?
¿Alguna vez le ha dicho un doctor que padece de problemas cardiacos? Si
8
34 ¿Ha tenido alguna lesión en la cabeza o conmoción cerebral?
respondió 'Sí', marque lo que corresponda:
¿Ha tenido algún golpe hit o impacto a la cabeza que le causó confusión,
Enfermedad de Kawasaki
Una infección cardíaca
35
dolor de cabeza prolongado o problemas de la memoria?
Presión alta
Un soplo cardíaco
36 ¿Tiene un historial de trastorno de ataques?
Colesterol alto
Otro _____________________
37 ¿Le duele la cabeza cuando hace ejercicio?
¿Alguna vez le ordenó el doctor una prueba del corazón (por ejemplo un
Alguna vez ha sentido adormecimiento, hormigueo o debilidad en los
9
38
electrocardiograma o ecocardiograma)?
brazos o piernas después de caerse o ser golpeado(a)?
¿Alguna vez no ha podido mover los brazos o las piernas luego de caerse
10 ¿Se marea o le falta el aire más de lo esperado durante el ejercicio?
39
o ser golpeado(a)?
11 ¿Ha tenido alguna vez algún ataque inexplicado?
40 ¿Alguna vez le ha dado náuseas o vómito mientras hacía ejercicio en el
¿Se cansa o le falta el aire más rápidamente que a sus amigos durante el
12
41 ¿Le dan calambres musculares frecuentes cuando hace ejercicio?
ejercicio?
PREGUNTAS DE LA SALUD DE SU FAMILIA
¿Usted o alguien de su familia tiene razgos de o padece de anemia drepanocítica?
Sí No
42
¿Ha habido alguna muerte por problemas cardíacos o una muerte
repentina e inesperada o inexplicable antes de los 50 años de algún
13
43 ¿Ha tenido problemas de los ojos o la visión?
miembro de su familia o pariente (incluyen ahogados, accidente
automovilístico inexplicado o síndrome de muerte infantil súbita?
¿Alguien de su familia padece de cardiomiopatía hipertrópica, síndrome de
Marfan, cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, síndrome de
14
44 ¿Ha sufrido alguna lesión de los ojos?
QT largo o corto, síndrome de Brugada o taquicardia catecolaminérgica
polymórfica ventricular?
¿Alguien de su familia padece de problemas cardíacos, tiene un
15
45 ¿Usa anteojos o lentes de contacto?
marcapasos o desfibrilador implantado?
¿Alguien de su familia se ha desmayado o ha tenido algún ataque
16
46 ¿Usa lentes de protección, tales como gafas protectoras o protector facial?
inexplicable, o ha estado a punto de ahogarse?
PREGUNTAS SOBRE LOS HUESOS Y LAS ARTICULACIONES
47 ¿Le preocupa su peso?
No
¿Ha tenido alguna lesión, tal como una torcedura, músculo o ligamento
17
48 ¿Está tratando de bajar o subir de peso, o alguien se lo ha recomendado?
razgado, o tendonitis que le haya hecho faltar a la práctica o a algún juego?
¿Se ha roto o fracturado algún hueso o se ha dislocado alguna
18
49 ¿Está en una dieta especial o evita ciertos tipos de comida?
articulación?
¿Ha tenido alguna lesión que ha requerido rayos x, IRM, escáner TAC, una
19
50 ¿Ha padecido alguna vez de un trastorno alimenticio?
terapia de inyecciones, un aparato ortopédico, un yeso o muletas?
51 ¿Tiene alguna inquietud que le gustaría tratar con un doctor?
20 ¿Alguna vez ha tenido una fractura de fatiga?
¿Le han dicho alguna vez que se haga o se ha hechouna radiografía para la
PARA MUJERES SOLAMENTE
21
inestabilidad atlantoaxial o del cuello? (Síndrome de Down syndrome o enanismo)
22 ¿Usa regularmente algún aparato ortopédico, ortótico o de asistencia?
52 ¿Alguna vez ha tenido su periodo menstrual?
23 Tiene alguna lesión del hueso, músculo o articulación que le moleste?
53 ¿A qué edad tuvo su primer periodo menstrual?
24 ¿Alguna articulación le duele, se hincha, se siente tibia o se ve rojiza?
54 ¿Cuántos periodos ha tenido en los últimos 12 meses?
Explique aquí las respuestas de "Sí":
25 ¿Tiene un historial de artritis juvenil o enfermedad del tejido conectivo?
Por la presente indico que, a mi leal saber y entender, mis respuestas a las preguntas an
están completas y correctas.
Doc. 17443/ajs - Translated by the LAUSD Translations Unit
Firma del atleta_______________________________ Firma del padre/madre/tutor legal________________________________________ Fecha____________________________

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Business
Go
Page of 2