Demande De Remboursement
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1B
Citoyenneté et
Citizenship and
PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI -
Immigration Canada
Immigration Canada
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RENSEIGNEMENTS ADDITIONNELS SUR LA FAMILLE
Le demandeur principal, son époux ou conjoint de fait, s'il y a lieu, et tous les enfants à charge de 18 ans doivent remplir leur propre formulaire. Donnez TOUS les noms en français et
dans votre langue maternelle (c'est-à-dire en caractères arabes, cyrilliques, chinois, code commercial/télégraphique chinois, coréens ou japonais, p. ex.). Utilisez une feuille
supplémentaire au besoin. Si une section ne s'applique pas à vous, écrivez « sans objet ».
AVANT DE COMMENCER, LISEZ LE GUIDE DE LA DEMANDE. REMPLIR À L'ÉCRAN ou écrire clairement en LETTRES MOULÉES, à l'encre noire.
SECTION A
Lien de
Date de naissance
Nom
Lieu de naissance
Adresse courante
État civil
parenté
(AAAA-MM-JJ)
Demandeur
Époux ou
Adresse électronique
conjoint de fait
Mère
Père
SECTION B
ENFANTS (Donnez les noms de TOUS vos enfants, y compris les enfants adoptés, les beaux-fils et les belles-filles, peu importe l'âge et
leur lieu de résidence.)
Lien de
Date de naissance
Adresse courante et
Nom
Lieu de naissance
État civil
parenté
adresse électronique
(AAAA-MM-JJ)
Adresse électronique
Adresse électronique
Adresse électronique
Adresse électronique
Adresse électronique
SECTION C
FRÈRES ET SOEURS (y compris les demi-frères et demi-soeurs)
Lien de
Date de naissance
Nom
Lieu de naissance
État civil
Adresse courante
parenté
(AAAA-MM-JJ)
SECTION D
DÉCLARATION
Je déclare que les renseignements fournis dans ce document sont complets, précis et conformes aux faits. Je comprends également ce document, une fois rempli et signé, fait partie
de mon dossier d'immigration et qu'il servira à vérifier les informations sur ma famille pour toute demande ultérieure.
Date
Signature: __________________________________________________
(AAAA-MM-JJ)
Les renseignements que vous fournissez sont recueillis en vertu de la Loi sur l’immigration et la protection des réfugiés afin de déterminer si vous pouvez être admis au Canada à titre
d’immigrant et seront versés au fichier de renseignements personnels numéro EIC PPU 015. Ils sont protégés et accessibles en vertu de la Loi sur la protection des renseignements
personnels et de la Loi sur l’accès à l’information.
IMM 5406 (09-2013) F
(AVAILABLE IN ENGLISH - IMM 5406 E)
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