Premera My Medication List (Page 3 of 3) in pdf

Discrimination is Against the Law

Premera Blue Cross complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability,

or sex.

Getting Help in Other Languages

Tiếng Việt (Vietnamese): Thông báo này cung cấp thông tin quan

This Notice has Important Information. This notice may have important

trọng. Thông báo này có thông tin quan trọng về đơn xin tham gia hoặc

information about your application or coverage through Premera Blue

hợp đồng bảo hiểm của quý vị qua chương trình Premera Blue Cross.

Cross. There may be key dates in this notice. You may need to take

Xin xem ngày quan trọng trong thông báo này. Quý vị có thể phải thực

action by certain deadlines to keep your health coverage or help with

hiện theo thông báo đúng trong thời hạn để duy trì bảo hiểm sức khỏe

costs. You have the right to get this information and help in your

hoặc được trợ giúp thêm về chi phí. Quý vị có quyền được biết thông tin

language at no cost. Call 800-722-1471 (TTY: 800-842-5357).

này và được trợ giúp bằng ngôn ngữ của mình miễn phí. Xin gọi số

Español (Spanish): Este Aviso contiene información importante. Es

800-722-1471 (TTY: 800-842-5357).

posible que este aviso contenga información importante acerca de su

solicitud o cobertura a través de Premera Blue Cross. Es posible que

Tagalog (Tagalog): Ang Paunawa na ito ay naglalaman ng

haya fechas clave en este aviso. Es posible que deba tomar alguna

mahalagang impormasyon. Ang paunawa na ito ay maaaring

medida antes de determinadas fechas para mantener su cobertura

naglalaman ng mahalagang impormasyon tungkol sa iyong aplikasyon o

médica o ayuda con los costos. Usted tiene derecho a recibir esta

pagsakop sa pamamagitan ng Premera Blue Cross. Maaaring may mga

información y ayuda en su idioma sin costo alguno. Llame al

mahalagang petsa dito sa paunawa. Maaring mangailangan ka na

800-722-1471 (TTY: 800-842-5357).

magsagawa ng hakbang sa ilang mga itinakdang panahon upang

mapanatili ang iyong pagsakop sa kalusugan o tulong na walang gastos.

中文 (Chinese): 本通知有重要的訊息。本通知可能有關於您透過

May karapatan ka na makakuha ng ganitong impormasyon at tulong sa

Premera Blue Cross 提交的申請或保險的重要訊息。本通知內可能有重要

iyong wika ng walang gastos. Tumawag sa 800-722-1471

日期。您可能需要在截止日期之前採取行動，以保留您的健康保險或者費

(TTY: 800-842-5357).

用補貼。您有權利免費以您的母語得到本訊息和幫助。請撥電話

800-722-1471 (TTY: 800-842-5357)。

037416 (07-2016)

Premera My Medication List Page 3

Related Articles

Related forms

Related Categories