Nombre (el de usted, no el de su negocio)
Número de identificación patronal (EIN)
Informe su obligación contributiva para la contribución FUTA por trimestre sólo si la cantidad de la línea 12 es
Parte 5:
mayor de $500. Si no es así, pase a la Parte 6.
16 Informe su obligación contributiva para la contribución FUTA por cada trimestre; NO anote la cantidad que depositó. Si no
adeudó ninguna contribución por cualquier trimestre, deje la línea en blanco.
.
16a 1er trimestre (1 de enero - 31 de marzo) .
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16a
.
16b 2do trimestre (1 de abril - 30 de junio) .
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16b
.
16c 3er trimestre (1 de julio - 30 de septiembre) .
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16c
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16d 4to trimestre (1 de octubre - 31 de diciembre) .
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.
16d
17 Total de la obligación contributiva para el año (líneas 16a
.
Este total tiene que ser
+ 16b + 16c + 16d = línea 17)
.
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17
igual al de la línea 12.
Parte 6:
¿Podemos hablar con su tercero autorizado?
¿Desea permitir que su empleado, preparador remunerado u otra persona hable sobre esta planilla con el IRS? Vea las
instrucciones para más detalles.
Sí.
Nombre y núm. de teléfono de la persona
Escoja un número de identificación personal (PIN) de 5 dígitos que se debe usar al hablar con el IRS.
No.
Parte 7:
Firme aquí. TIENE que completar ambas páginas del formulario y FIRMARLO.
Bajo pena de perjurio, declaro que he examinado esta planilla, incluyendo todos los anexos y declaraciones adjuntos, y que, a mi
leal saber y entender, es verídica, correcta y completa y que ninguna porción de los pagos hechos al fondo estatal de desempleo
por la que reclamo crédito fue, ni será, deducida de los pagos hechos a mis empleados. La declaración del preparador (que no sea
el contribuyente) está basada en toda información de la cual el preparador tiene conocimiento.
Escriba su nombre en
Firme su
✗
letra de molde aquí
nombre
Escriba su cargo en
aquí
letra de molde aquí
Mejor núm. de teléfono donde
Fecha
/
/
llamarlo durante el día
Para uso exclusivo del preparador remunerado
Marque aquí si trabaja por cuenta propia
Nombre del
PTIN
preparador
Firma del
Fecha
/
/
preparador
Nombre de la
EIN
empresa (o el suyo,
si trabaja por cuenta
propia)
Núm. de
Dirección
teléfono
Código
Ciudad
Estado
postal (ZIP)
2
940-PR
Página
Formulario
(2016)