Division Of Workers' Compensation
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Solicitud de Revisión Médica Independiente
(Division of Workers’ Compensation – 8 CCR §9768.10 Mandatory Form)
Sección para el empleado: El empleado debe llenar esta sección y enviar el formulario al Director Administrativo
Dirección Postal: Dept. of Industrial Relations, Division of Workers’ Compensation, P.O. Box 71010, Oakland, CA 94612-7110
________________________________
_____________________________________
______________________________________
Nombre del Empleado(a)
Número de teléfono/Fax del Empleado
Dirección del Empleado(a)
________________________________
_____________________________________
______________________________________
Nombre del Abogado del Empleado(a)
Número de teléfono/fax del Abogado
Dirección del Abogado
(si corresponde)
Conforme al artículo 4616.4 del Código Laboral, solicito que el Director Administrativo fije una Revisión Médica Independiente a
partir de 30 días de recibir de esta solicitud
Marque una: Solicitud de examen en persona
Solicitud de únicamente de revisión del expediente medico (sin examen en persona)
¿Se necesita intérprete para el examen? ______ Si la respuesta es afirmativa, idioma: __________________________________________
Describa diagnóstico y parte del cuerpo afectada: ________________________________________________________________________
Razón para solicitar la Revisión Médica Independiente: Le agradeceremos que explique si la disputa implica el diagnóstico, tratamiento o
alguna prueba (adjuntar páginas adicionales o materiales adicionales, tal como informes médicos, si es necesario):
________________________________________________________________________________________________________________
Seleccione una especialidad alternativa, aparte de la especialidad del medico que le está tratando actualmente, si es que la hay, de la lista de la
hoja de instrucciones para este formulario: ______________________________________________________________________________
Autorización: El suscrito(a) _________________________(empleado lesionado o persona autorizada conforme a las leyes para actuar en
nombre del trabajador lesionado), por medio de la presente autoriza que se libere la información médica pertinente al Médico Revisor
Independiente
_____________________________________________
___________________________
Firma del trabajador lesionado o persona autorizada
Fecha
___________________________________________________________________________________________________________________
Sección sobre contactos de la Red de Proveedores Médicos: El contacto del MPN debe llenar esta sección y enviar el formulario al empleado.
_________________________________________
__________________________________________________
Empleado
Empleador
__________________________________________
__________________________________________________
Asegurador
Número del Reclamo
__________________________________________
__________________________________________________
Red de Proveedores Médicos
Fecha de la Lesión
__________________________________________
_________________
______________________________________
Médico que lo está Atendiendo
Especialidad
Dirección
__________________________________________
__________________________________________________________
Médico de la Segunda Opinión y Especialidad
Médico de la Tercera Opinión y Especialidad
Seleccione una especialidad alternativa, aparte de la especialidad del médico que le está atendiendo, si la hay, de la lista al reverse de este
formulario: _____________________________________________________________________________________________________
Declaro bajo pena de perjurio que le envié una copia de la Solicitud de IMR al empleado anteriormente mencionado, el:
_____________________________ _____________________________ _________________________________________________
Fecha
Firma
Número de teléfono/fax y correo electrónico del Contacto MPN
____________________________ _
_______________________________________________________________________________
Nombre del contacto MPN
Dirección
DWC Form 9768.10_Span
May 2007
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