Birth Or Death Certificate
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1Alison Haley, Midland County Clerk
500 N. Loraine, 4th floor
Midland, Texas 79701
Midland BC File #:
Birth/Nacimiento $23 each.
Death/Defunción $21 each $4 additional copies.
Year Midland BC Recorded:
Note/Nota: Valid photo ID required/ Válido identificación con foto Se require
□
I wish to make a volountary contribution of $5.00 to promote healthy early
Control #:
childhood by supporting the Texas Home Visitation Program administered by
the Office of Early Childhood Coordination of Health and Human Services.
Vol/Pg:
□
Deseo hacer una aportación voluntaria de $5.00 dólares para la promoción
Out of County Code:
de una primera Infancia saludable mediante el apoyo al Programa de Visita
Domiciliarias de Texas, el cual es administrado por la Ofician de Coordinación
Receipt #:
de la Primera Infancia de Salud y Servicios Humanos.
Birth or Death Certificate/Acta de Nacimiento/Defunción
Full Name of Person on
First Name/Primer
Middle Name/Segundo
Last Name/Apellido
Record/Nombre del
difunto/del que Nacio
Date of Birth or
Month/Mes
Day/Dia
Year/Ano
Sex/Sexo
Death/ Fecha de
Nacimiento/defuncion
Place of Birth or
City or Town/Ciudad
County/Condado
State/Estado
Death/Lugar de
Nacimineto/defuncion
Maiden Name/Last Name
Full Name of Parent 1
First Name/Primer
Middle Name/Segundo
Nombre de soltera/ Apellido
Nombre completo de Padre 1
Maiden Name/Last Name
Full Name of Parent 2
First Name/Primer
Middle Name/Segundo
Nombre de soltera/ Apellido
Nombre completo de Padre 2
Applicant Information/ Informacion Solicitante
Your Name/Su Nombre______________________________________ Telephone#__________________________
Address/Direcion_______________________________________________________________________________
Street Address
City/Ciudad
State/Estado
Zip/Codigo
Relationship to Person Listed above/
Relacion con la persona indicada arriba_______________________________________________________________
Purpose for Obtaining this Certificate/Proposito para obtener el registro______________________________________
Signature /Firma: ___________________________________________Date/Fecha:___________________________
ID Type and #____________________________________________Deputy__________________________________
WARNING: IT IS A FELONY TO FALSIFY INFORMATION ON THIS DOCUMENT. THE PENALTY FOR KNOWINGLY MAKING A FALSE STATEMENT ON THIS FORM OR FOR SIGNING
A FORM WHICH CONTAINS A FALSE STATEMENT IS 2 TO 10 YEARS IMPIRSONMENT AND A FINE OF UP TO &10,000. (HEALTH AND SAFETY CODE, CHAPTER 195, SEC. 195.003).
ADVERTENCIA: LA FALSIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN EN ESTE DOCUMENTO ES UN DELITO GRAVE. LA PENA POR HACER DECLARACIONES FALSAS A SABIENDAS EN
ESTE FORMULARIO O POR FIRMAR UN FORMULARIO QUE CONTENGA DECLARACIONES FALSAS ES DE 2 A 10 ANOS DE PRISIÓN Y UNA MULTA DE HASTA $10,000. DÓLARES.
(CÓDIGO DE SALUD Y SEGURIDAD CAPITULO 195, SECCIÓN 195.003).
ccadmin/Birth and Death Application
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