Demanda De Redencion

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(Servicio personal)
(Enviado)
DEMANDA DE REDENCIÓN
Michigan Department of Labor & Economic Growth
Workers' Compensation Agency/Board of Magistrates
el ___________ de _____________ de 20______
PO Box 30016, Lansing MI 48909
Departamento de Labor & Crecimiento Económico
Agencia de Compensación para Trabajadores/Tribunal de Magistrados
P O Box 30016, Lansing, MI 48909
Magistrado (letras de imprenta)
Este documento tiene que ser escrito en máquina
Nombre del demandante
Número de seguridad social
Dirección
Empleador
Compañía de Seguros
Si hay más de un empleador/compañía de seguros, complete y adjunte el formulario de redención del portador múltiple (BWC-113A).
Este acuerdo para redimir toda la responsabilidad de compensación del empleador al trabajador para las heridas sufridas por el demandante en las
fechas siguientes:
_________________________________________________________________ por un solo pago que ha sido considerado por un miembro de la
Tribunal de Magistrados y parece que el acuerdo dicho debe ser
APROBADO
NEGADO .
POR ESO, ÉSTA ORDENADO que el acuerdo dicho para redimir la entera responsabilidad del empleador de los beneficios de compensación para el
trabajador incapacitado por el pago de $ ______________________ sea
APROBADO
NEGADO
$ ____________________
el costo de anualidades, si son aplicables.
ADEMÁS, ESTÁ ORDENADO que la suma dicha sea pagada como sigue:
$ ____________________
directamente a ________________________ (Número de identificación federal:
) abogado del
demandante para los emolumentos del abogado de $ ____________________ y gastos relacionados con
eso $ ___________________.
$ ____________________
directamente a
por los gastos médicos.
$ ____________________
directamente a
por otras cosas además de los gastos médicos.
$
$100.00
Estatutario cuota por la redención en nombre del demandante directamente al State of Michigan *. Puede ser
pagado directamente por el demandante si esta demanda está negada.
$ ____________________
directamente al demandante, el balance;
ADEMÁS, ESTÁ ORDENADO que el demandado remita el estatutario emolumento del demandado de $100.00 directamente al State of Michigan.*
ADEMÁS, ESTÁ ORDENADO que el demandado complete el pago de compensación semanal de $ ________________ cada semana hasta el
_____________________________ de 20 _______.
Firmado el _______ de ______________ de 20 _______ el condado de _________________.
_XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Magistrado
Si una solicitud por cualquier parte para la revisión por el director, o aviso de revisión por el director por su propio motivo, no está archivado dentro de 15
días de servicio personal, o si está enviado, la fecha del correo de esta demanda, resultará que el Departamento de la Compensación de la Incapacidad
de Trabajadores tiene la decisión final. *Se puede pagar los emolumentos de redención inmediatamente después del período de revisión. La negación
de este acuerdo no descarga la responsabilidad de los emolumentos de redención. Envie ud. una copia de esta demanda con su pago. Se puede pagar
por cheque al State of Michigan y enviarlo a Department of Labor & Economic Growth, WCA Redemption Fees, PO Box 30646, Lansing, Michigan 48909.
Autoridad:
La Acta de Compensación de la Incapacidad de Trabajadores, 418.835; 418.836; 418.837
Completar la demanda:
Voluntario
Penalidad:
Ninguna
WC-113 (SP) (Rev. 6/08)

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