Eeo/affirmative Action Data Form

Download a blank fillable Eeo/affirmative Action Data Form in PDF format just by clicking the "DOWNLOAD PDF" button.

Open the file in any PDF-viewing software. Adobe Reader or any alternative for Windows or MacOS are required to access and complete fillable content.

Complete Eeo/affirmative Action Data Form with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.

Some fillable PDF-files have the option of saving the completed form that contains your own data for later use or sending it out straight away.

ADVERTISEMENT

EEO/AFFIRMATIVE ACTION DATA 
 
Heritage University is an equal opportunity/affirmative action employer, and considers all employment decisions without regard to race, 
color, religion, gender, national origin, citizenship, age, mental or physical disabilities, veteran status, or any other prohibited basis.  In 
keeping with this philosophy and in an effort to comply with federal and state standards for equal opportunity employment, we ask that 
you provide the information requested below. 
 
Please note that the information provided is retained separately from your personnel file.  Your cooperation is appreciated. 
 
EMPLOYEE INFORMATION 
 
Print Name: ___________________________________________________________ 
Date _______________________ 
 
Please Check One: 
Male       
Female    
 
Please check as applicable 
1 ‐ White 
5 ‐ American Indian or Alaska Native 
(not Hispanic or Latino) 
(not Hispanic  
2 ‐ Black or African American 
              or Latino) 
(not Hispanic or  
6 ‐ Native Hawaiian or other Pacific Islander 
(not  
              Latino) 
 
3 ‐ Hispanic or Latino 
               Hispanic or Latino)
4 ‐ Asian 
 
7 ‐ Two or More Races
(not Hispanic or Latino)
(not Hispanic or Latino) 
 
 
               Please check ALL that apply
INVITATION TO SELF‐IDENTIFY VETERAN STATUS OR DISABILITY 
 
As  a  government  contractor,  Heritage  University.  is  subject  to  the  Vietnam  Era  Veterans’  Readjustment  Assistance  Act  of  1974  and 
Section 503 of the Rehabilitation Act of 1973, as amended, which require government contractors to take affirmative action to employ 
and advance in employment qualified special disabled veterans, veterans of the Vietnam era, and qualified individuals with disabilities.  If 
you are a veteran or are disabled, we would like to include you in our affirmative action program.  A request to benefit under Heritage 
University affirmative action program may be made now or at any time in the future.   
 
The  information  you  submit  will  be  kept  confidential,  except  that,  if  you  are  disabled,  (i)  supervisors  and  managers  may  be  informed 
regarding  restrictions  on  the  work  or  duties  of  disabled  individuals  and  special  disabled  veterans,  and  regarding  necessary 
accommodations, (ii) first aid and safety personnel may be informed when, and to the extent appropriate, if you have a condition that 
might require emergency treatment, and (iii) government officials engaged in enforcing laws administered by OFCCP, or the Americans 
with Disabilities Act, may be informed.   
 
This information is being requested will not subject you to any adverse treatment.  Further, the information will not be used in a manner 
inconsistent with the Vietnam Era Veterans’ Readjustment Assistance Act of 1974 and Section 503 of the Rehabilitation Act of 1973, as 
amended. 
 
Not applicable
 
Special Disabled Veteran
, defined as (1) a veteran who is entitled to compensation (or who but for the receipt of military retired 
pay would be entitled to compensation) under laws administered by the Department of Veterans Affairs for a disability (i) rated at 
30 percent or more, or (ii) rated at 10 or 20 percent if it has been determined that the individual has a serious employment disability 
under 38 U.S.C. 3106; or (2) a veteran who was discharged and released from active duty because of a service‐connected disability. 
Vietnam‐Era Veteran
, defined as a person who (1) served in the military, ground, naval or air service of the United States on active 
duty for a period of more than 180 days, and was discharged or released there from with other than a dishonorable discharge, if any 
part of such active duty occurred: (i) in the Republic of Vietnam between February 28, 1961 and May 7, 1975; or (ii) between August 
5, 1964 and May 7, 1975, in all other cases. 
Other Protected Veteran
, defined as a veteran who served in the military, ground, naval  or air service of the United States on 
active  duty  during  a  war  or  in  a  campaign  or  expedition  for  which  a  campaign  badge  has  been  authorized,  other  than  Special 
Disabled Veterans or Vietnam‐Era Veterans. 
Recently Separated Veteran
, defined as any veteran who served on active duty in the U.S. military, ground, naval, or air service 
during the one year period beginning on the date of such veteran’s discharge or release from active duty. 
Disabled  individual
,  defined  as  a  person  with  a  physical  or  mental  impairment  that  substantially  limits  one  or  more  major  life 
activities, has a record of such impairment, or is regarded as having such an impairment. 
 
_________________________________________   
 
 
____________________________________ 
Employee Signature  
 
 
 
 
 
 
Date 
THANK YOU FOR YOUR INFORMATION
This form will be maintained in a separate confidential file.

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Legal
Go