Girl Scout Permission Slip

Download a blank fillable Girl Scout Permission Slip in PDF format just by clicking the "DOWNLOAD PDF" button.

Open the file in any PDF-viewing software. Adobe Reader or any alternative for Windows or MacOS are required to access and complete fillable content.

Complete Girl Scout Permission Slip with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.

Some fillable PDF-files have the option of saving the completed form that contains your own data for later use or sending it out straight away.

ADVERTISEMENT

Print Form
Permission Slip
 
MUST BE COMPLETED AND RETURNED  
TO LEADER PRIOR TO PARTICIPATION
 
 
 
Troop No.:  
 
 
 
 is planning a    
 
 
 
 
 
 
 
 
Date:    
 
 
 
 Time:    
 
 
 
 to:  
 
 
 
 
 
Location:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 Phone:  
 
 
 
 
 
Arrangements for Transportation  ‐  If transportation is part of the troop trip, drivers must be registered, approved adult 
volunteers who have completed the volunteer application and background check process. 
 
If not part of the troop trip, indicate “transportation on own” and families are responsible for arranging their own 
transportation.  
Time and Place of Departure:    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Time and Place of Return:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mode of Transportation:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Leaders Accompanying Girls 
Name:    
 
 
 
 
 
 
 Name:   
 
 
 
 
 
 
 
Each Girl Will Need: 
Expenses:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Other Equipment and Clothing:   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
In case of emergency, the leader will notify: 
 
 
 
 
 
 
 who will notify the parents. 
 Phone:  
 
 
 
 
Leader’s Signature:  
 
 
 
 
 
 
 
 Phone:  
 
 
 
 
 
…………….…..…..….….……Tear Off & Return to Troop/Group Leader, Prior to the Activity……..…………..……………………… 
This form will accompany the responsible adult for this approved Girl Scout activity. 
My Girl Scout,    
 
 
, has permission to participate in  
 
 
 
 
 
 
1. □   She is in good health and can participate without any accommodations. 
2. □   She can participate with reasonable accommodations in respect to health or physical special needs. 
List special needs:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. During the activity, I may be reached at:  
Address:  
 
 
 
 
 
 
 
 Phone:  
 
 
 
 
4. If I cannot be reached in the event of an emergency, the following person is authorized to act on my behalf. 
Name and Address:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Relationship to Participant:  
 
 
 
 
 
 Phone:  
 
 
 
 
Physician’s Name:  
 
 
 
 
 
 
 Phone:  
 
 
 
 
Emergency  Medical  Care  Authorization:  In  the  event  of  an  emergency,  I  give  my  consent  for  emergency  medical 
treatment as is deemed necessary. I understand that this authority will be exercised only if reasonable attempts to 
contact me should fail. I authorize (adults): 
 
 
 
 
 
 
 or  
 
 
 
 
 
 
 
 
to act on my behalf to select and authorize a physician or a hospital to give emergency care.  
5. I  consent  that  my  Girl  Scout  may  be  photographed,  videotaped,  and/or  recorded  and  the  images/recordings  may  be 
□  Yes   
□  No 
made public in newspapers, TV, radio, Internet or other media. 
 
Parent/Guardian Signature:  
 
 
 
 
 
 
 
 Date:    
 
 
 
 A Health History is required for physically demanding activities such as skiing, hiking, horseback riding, etc.  
NOTE TO LEADER:
 
Rev. 7/2013

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Business
Go