Canada Visa Application Form Page 5
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10PROTECTED WHEN COMPLETED
- B
PROTEGE UNE FOIS REMPLI
Ottawa Haiti Processing Office
365 Laurier Avenue West
Ottawa, Ontario
K1A 1L1
No. De Dossier : B _______________________________________________
Nom et Prénom : ________________________________________________
Détails des séjours passés
à l'extérieur de votre pays de résidence
Date de
Date de
Durée
Ville
Raison du voyage
départ
retour
du séjour
Pays
Si vous avez effectué d’autres séjours, veuillez continuer sur une feuille supplémentaire.
Nous vous remercions pour ces informations.
Section de l’immigration
Ambassade du Canada
____________________________________________
Signature du Requérant
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