Canada Visa Application Form Page 6

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Immigration,
Immigration,
Réfugiés et
Refugees and
Citoyenneté Canada
Citizenship Canada
DOSSIER:
D E C L A R A T I O N
Je, le/la requérant(e) en Haïti soussigné(e), __________________________, déclare que, si je devais me
marier en Haïti avant mon départ pour le Canada, je reconnais formellement l'obligation qui m'est faite de
déclarer mon mariage à l'Ambassade du Canada et de faire subir les examens nécessaires à mon/ma
conjoint(e), avant mon propre départ pour le Canada. Toute dissimulation de mon véritable statut marital
à mon arrivée au Canada entraînera mon expulsion du Canada pour fausse déclaration.
Fait à ______________________________
Date ___________________________
(Ville et Pays)
_____________________________________
Signature du/de la requérant(e)
--------------------------
(À compléter s'il y a lieu seulement)
La déclaration ayant été expliquée et
traduite en:
_____________________________________
______________________________________
(langue)
Signature du témoin traducteur
_____________________________________
______________________________________
Signature du/de la déclarant/e
Signature de l'agent d'immigration (s'il y a lieu)
IMMH-10
Mars 2010

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