Canada Visa Application Form Page 8
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10Immigration,
Immigration,
- B
PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI
Réfugiés et
Refugees and
Citoyenneté Canada
Citizenship Canada
RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION
DÉCLARATION POUR PARENT/TUTEUR LÉGAL
N° de
dossier
QUI N'ACCOMPAGNE PAS UN ENFANT MINEUR
Jour
Mois
Année
IMMIGRANT AU CANADA
Date
Envoyez la présente déclaration dûment remplie et une photocopie valide et lisible d'un document d'identité à
l'ambassade ou au consulat du Canada.
Le présent formulaire de déclaration doit être :
• rempli par le parent/tuteur, l'ex-époux ou l'ex-conjoint de fait qui n'accompagne pas l'enfant et;
• authentifié par un témoin (notaire).
Chaque enfant qui se rend au Canada doit faire l'objet d'un formulaire de déclaration distinct, dûment
rempli.
Je,
, déclare n'avoir aucune objection à ce que
Jour
Mois
Année
mon enfant :
Nom complet de l'enfant
Date de naissance de l'enfant
immigre au Canada avec sa mère/son père/son tuteur :
Nom du parent/tuteur
Lien avec l'enfant
Nom du parent/tuteur
Lien avec l'enfant
Remplissez la présente section si l'enfant se rendra au Canada en compagnie d'une autre personne que le parent/tuteur
indiqué ci-dessus.
Nom
Lien avec l'enfant
J'ai lu et compris le contenu de cette lettre et, du fait que je la signe et la renvoie, j'affirme être conscient(e) que
je pourrais être séparé(e) de façon permanente de mon enfant susmentionné.
Je reconnais également que si jamais je désirais entrer au Canada, à titre de résident(e) temporaire ou
permanent(e), je devrais satisfaire à toutes les exigences en vigueur au moment de ma demande en vertu de la
Loi sur l'immigration et la protection des réfugiés et de son règlement d'application.
La section qui suit doit être remplie par le parent/tuteur, l'ex-époux ou l'ex-conjoint de fait qui n'accompagne pas l'enfant,
devant témoin. Montrez votre carte d'identité originale au témoin*.
Date
Signature (devant témoin*)
jour
mois
année
Numéro de téléphone en cas d'urgence
Lieu
La section qui suit doit être remplie par le témoin (notaire public).
Nom et titre du témoin en lettres moulées
Timbre/sceau professionnel du témoin*
(*doit être un notaire public)
Signature du témoin*
(AVAILABLE IN ENGLISH — IMM 5604 E)
IMM 5604 (05-2016) F
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