Claim Form - Blue Cross And Blue Shield Of Kansas Page 4

Download a blank fillable Claim Form - Blue Cross And Blue Shield Of Kansas in PDF format just by clicking the "DOWNLOAD PDF" button.

Open the file in any PDF-viewing software. Adobe Reader or any alternative for Windows or MacOS are required to access and complete fillable content.

Complete Claim Form - Blue Cross And Blue Shield Of Kansas with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.

Some fillable PDF-files have the option of saving the completed form that contains your own data for later use or sending it out straight away.

‫يحوي هذا االشعار معلومات هامة. يحوي هذا االشعار معلومات مهمة بخصوص طلبك للحصول عىل التغطية من خالل بلو كروس آند بلو شيلد أوف‬

‫كانساس. ابحث عن التواريخ الهامة يف هذا االشعار. قد تحتاج التخاذ اج ر اء يف تواريخ معينة للحفاظ عىل تغطيتك الصحية او للمساعدة يف دفع‬

. 1-800-432-3990 ‫التكاليف. لك الحق يف الحصور عىل املعلومات واملساعدة بلغتك من دون أي تكلفة. اتصل بالرقم‬

Ang Paunawa na ito ay naglalaman ng mahalagang impormasyon. Ang paunawa na ito ay naglalaman ng mahalagang impormasyon

tungkol sa iyong aplikasyon o pagsakop sa pamamagitan ng Asul na Krus at Asul na Kalasag ng Kansas. Tingnan ang mga

mahalagang petsa dito sa paunawa. Maaring mangailangan ka na magsagawa ng hakbang sa ilang mga itinakdang panahon upang

mapanatili ang iyong pagsakop sa kalusugan o tulong na walang gastos. May karapatan ka na makakuha ng ganitong impormasyon

at tulong sa iyong wika ng walang gastos. Mangyaring tumawag sa 1-800-432-3990.

ဤသတိ ေ ပးခ်က္ တ ြ င ္ အေရးၾကီ း ေသာ အခ်က္ အ လက္ မ ်ား ပါရွ ိ ပ ါသည္ ။ ဤသတိ ေ ပးခ်က္ တ ြ င ္ သင္ ့ အပလီ ေ ကးရွ င ္ း သိ ု ႔ မ ဟု တ ္ ဘလူ း

ခေရာ့ စ ္ (Blue Cross) ႏွ င ္ ့ ကန္ ဆ က္ ( Kansas) ျပည္ န ယ္ ၏ ဘလူ း ရွ ီ း ဒ္ ( Blue Shield) မွ အခြ င ္ ့ အ ေရးအေၾကာင္ း အေရးၾကီ း သည္ ့

အခ်က္ အ လက္ မ ်ား ပါရွ ိ ပ ါသည္ ။ ဤအသိ ေ ပးခ်က္ တ ြ င ္ အဓိ က ေန႔ ရ က္ မ ်ားကိ ု ရွ ာ ေဖြ ပ ါ။ သင္ ့ က ်န္ း မာေရး ေစာင္ ့ ေ ရွ ာ က္ မ ႈ အခြ င ္ ့ အ ေရးကိ ု

ရရွ ိ ရ န္ သိ ု ႔ မ ဟု တ ္ ေငြ က ု န ္ ေ ၾကးက်ခံ ၍ ကူ ည ီ မ ႈ က ိ ု ရရွ ိ ႏ ိ ု င ္ ရ န္ သတ္ မ ွ တ ္ ရ က္ အ တိ ု င ္ း လု ပ ္ ေ ဆာင္ ရ န္ လိ ု အ ပ္ ပ ါသည္ ။ သင္ ့ တ ြ င ္

ဤအခ်က္ အ လက္ မ ်ားကိ ု ရရွ ိ ရ န္ ႏွ င ္ ့ သင္ ့ ဘ ာသာစကားျဖင္ ့ ကု န ္ က ်စရိ တ ္ မ ရွ ိ ဘ ဲ အကူ အ ညီ ရ ပိ ု င ္ ခ ြ င ္ ့ ရွ ိ ပ ါသည္ ။ ေက်းဇူ း ျပဳ၍ 1-800-432-3990

ကိ ု ေခၚဆိ ု ပ ါ။

Cet avis fournit des informations importantes. Cet avis fournit des informations importantes sur votre demande ou sur votre assurance

auprès de Croix bleue et bouclier bleu du Kansas. Recherchez les dates clés dans le présent avis. Vous devrez peut-être prendre des

mesures avant une certaine échéance pour conserver votre assurance santé, faute de quoi vous devrez financer les coûts. Vous êtes

autorisé à bénéficier gratuitement de ces informations et de cette aide dans votre langue. Veuillez appeler le 1-800-432-3990.

この通知には重要な情報が含まれています。この通知には、カンザス州の健康保険組合および医療保険組合の申請または補償範囲に

関する重要な情報が含まれています。この通知に記載されている重要な日付をご確認ください。健康保険や有料サポートを維持する

には、特定の期日までに行動を取らなければならない場合があります。ご希望の言語による情報とサポートが無料で提供されます。

1-800-432-3990 までお電話ください。

Настоящее уведомление содержит важную информацию. Это уведомление содержит важную информацию о вашем заявлении или

страховом покрытии через Синий крест и Синий щит Канзаса. Посмотрите на ключевые даты в настоящем уведомлении. Вам, возможно,

потребуется принять меры к определенным предельным срокам для сохранения страхового покрытия или помощи с расходами. Вы

имеете право на бесплатное получение этой информации и помощь на вашем языке. Звоните по номеру 1-800-432-3990.

Tsab ntawv tshaj xo no muaj cov ntshiab lus tseem ceeb. Tsab ntawv tshaj xo no muaj cov ntsiab lus tseem ceeb txog koj daim

ntawv thov kev pab los yog koj qhov kev pab cuam los ntawm Blue Cross thiab Blue Shield ntawm Kansas. Saib cov caij nyoog los

yog tej hnub tseem ceeb uas sau rau hauv daim ntawv no kom zoo. Tej zaum koj kuj yuav tau ua qee yam uas peb kom koj ua tsis pub

dhau cov caij nyoog uas teev tseg rau hauv daim ntawv no mas koj thiaj yuav tau txais kev pab cuam kho mob los yog kev pab them

tej nqi kho mob ntawd. Koj muaj cai kom lawv muab cov ntshiab lus no uas tau muab sau ua koj hom lus pub dawb rau koj. Thov hu

rau tus xov tooj 1-800-432-3990.

‫این اطالعیه حاوی اطالعات مهمی است. این اطالعیه حاوی اطالعات مهمی در مورد فرم تقاضا یا پوشش بیمه ای شام توسط صلیب آبی و سپر آبی کان ز اس می باشد. بە تاريخ‬

‫های مهم در اين اطالعیه توجە مناييد. ممکن است نیاز داشته باشید تا قبل از تاریخ خاصی اقدامی انجام دهید تا پوشش سالمت خود را نگه دارید یا در مورد هزینه ها کمک‬

.‫دریافت کنید. این حق شامست تا این اطالعات و کمک ر ا ب ر ای زبان خود و به ر ایگان دریافت کنید. لطف ا ً با شامره تلفن 0993-234-008-1 متاس بگیرید‬

Ilani hii ina Taarifa Muhimu. Ilani hii ina taarifa muhimu kuhusu maombi yako au chanjo kupitia Msalaba wa Samawati na Ngao ya

Samawati ya Kansas. Angalia kwa ajili ya tarehe muhimu katika ilani hii. Waweza pia hitajika kuchukua hatua katika muda ulio pangwa

fulani ili uweze ku hifadhi bima yako ya afya au msaada wa gharama zake. Una haki ya kupata habari hii na msaada kwa lugha yako

bila gharama. Tafadhali piga nambari kwa 1-800-432-3990.