Express Scripts Mail Home Delivery Order Form, Premera Blue Cross Discrimination Sheet Page 4
ADVERTISEMENT
1
2
3
4Română (Romanian):
(Japanese):
日本語
Prezenta notificare conține informații importante. Această notificare
この通知には重要な情報が含まれています。この通知には、Premera Blue
poate conține informații importante privind cererea sau acoperirea asigurării
Cross の申請または補償範囲に関する重要な情報が含まれている場合があ
dumneavoastre de sănătate prin Premera Blue Cross. Pot exista date cheie
ります。この通知に記載されている可能性がある重要な日付をご確認くだ
în această notificare. Este posibil să fie nevoie să acționați până la anumite
さい。健康保険や有料サポートを維持するには、特定の期日までに行動を
termene limită pentru a vă menține acoperirea asigurării de sănătate sau
取らなければならない場合があります。ご希望の言語による情報とサポー
asistența privitoare la costuri. Aveți dreptul de a obține gratuit aceste
トが無料で提供されます。800-722-1471 (TTY: 800-842-5357)までお電話
informații și ajutor în limba dumneavoastră. Sunați la 800-722-1471
ください。
(TTY: 800-842-5357).
Pусский (Russian):
한국어 (Korean):
Настоящее уведомление содержит важную информацию. Это
본 통지서에는 중요한 정보가 들어 있습니다. 즉 이 통지서는 귀하의 신청에
уведомление может содержать важную информацию о вашем
관하여 그리고 Premera Blue Cross 를 통한 커버리지에 관한 정보를
заявлении или страховом покрытии через Premera Blue Cross. В
포함하고 있을 수 있습니다. 본 통지서에는 핵심이 되는 날짜들이 있을 수
настоящем уведомлении могут быть указаны ключевые даты. Вам,
있습니다. 귀하는 귀하의 건강 커버리지를 계속 유지하거나 비용을 절감하기
возможно, потребуется принять меры к определенным предельным
위해서 일정한 마감일까지 조치를 취해야 할 필요가 있을 수 있습니다.
срокам для сохранения страхового покрытия или помощи с расходами.
귀하는 이러한 정보와 도움을 귀하의 언어로 비용 부담없이 얻을 수 있는
Вы имеете право на бесплатное получение этой информации и
권리가 있습니다. 800-722-1471 (TTY: 800-842-5357) 로 전화하십시오.
помощь на вашем языке. Звоните по телефону 800-722-1471
(TTY: 800-842-5357).
ລາວ (Lao):
Fa’asamoa (Samoan):
ແຈ້ ງການນ ີ ້ ມ ີ ຂ ໍ ້ ມູ ນສ ໍ າຄັ ນ. ແຈ້ ງການນ ີ ້ ອາດຈະມ ີ ຂ ໍ ້ ມູ ນສ ໍ າຄັ ນກ່ ຽວກັ ບຄ ໍ າຮ້ ອງສະ
Atonu ua iai i lenei fa’asilasilaga ni fa’amatalaga e sili ona taua e tatau
ໝັ ກ ຫ ຼ ື ຄວາມຄຸ ້ ມຄອງປະກັ ນໄພຂອງທ່ າ ນຜ່ ານ Premera Blue Cross. ອາດຈະມ ີ
ona e malamalama i ai. O lenei fa’asilasilaga o se fesoasoani e fa’amatala
ວັ ນທ ີ ສ ໍ າຄັ ນໃນແຈ້ ງການນ ີ ້ . ທ່ າ ນອາດຈະຈ ໍ າເປ ັ ນຕ້ ອງດ ໍ າເນ ີ ນການຕາມກ ໍ ານົ ດ
atili i ai i le tulaga o le polokalame, Premera Blue Cross, ua e tau fia maua
atu i ai. Fa’amolemole, ia e iloilo fa’alelei i aso fa’apitoa olo’o iai i lenei
ເວລາສະເພາະເພ ື ່ ອຮັ ກສາຄວາມຄຸ ້ ມຄອງປະກັ ນສຸ ຂະພາບ ຫ ຼ ື ຄວາມຊ່ ວ ຍເຫ ຼ ື ອເລ ື ່ ອງ
fa’asilasilaga taua. Masalo o le’a iai ni feau e tatau ona e faia ao le’i aulia le
ຄ່ າໃຊ້ ຈ່ າຍຂອງທ່ າ ນໄວ້ . ທ່ າ ນມ ີ ສ ິ ດໄດ້ ຮັ ບຂ ໍ ້ ມູ ນນ ີ ້ ແລະ ຄວາມຊ່ ວ ຍເຫ ຼ ື ອເປ ັ ນພາສາ
aso ua ta’ua i lenei fa’asilasilaga ina ia e iai pea ma maua fesoasoani mai ai
ຂອງທ່ າ ນໂດຍບ ໍ ່ ເສຍຄ່ າ. ໃຫ້ ໂທຫາ 800-722-1471 (TTY: 800-842-5357).
i le polokalame a le Malo olo’o e iai i ai. Olo’o iai iate oe le aia tatau e maua
atu i lenei fa’asilasilaga ma lenei fa’matalaga i legagana e te malamalama i
ai aunoa ma se togiga tupe. Vili atu i le telefoni 800-722-1471
ភាសាែខម រ (Khmer):
(TTY: 800-842-5357).
េសចកត ី ជ ូ ន ដំ ណ ឹ ង េនះមានព័ ត ៌ មា នយា ៉ ងសំ ខា ន់ ។ េសចកត ី ជ ូ ន ដំ ណ ឹ ង េនះរបែហល
ជាមានព័ ត ៌ មា នយា ៉ ងសំ ខា ន់ អ ំ ព ី ទ រមង ់ ែបបបទ ឬការរា ៉ ប់ រ ងរបស់ អ ន កតាមរយៈ
Español (Spanish):
Este Aviso contiene información importante. Es posible que este aviso
Premera Blue Cross ។ របែហលជាមាន កាលបរ ិេចឆ ទ សំ ខា ន់ េ នៅក ន ុ ង េសចកត ី ជ ូ ន
contenga información importante acerca de su solicitud o cobertura a
ដំ ណ ឹ ង េនះ។ អន ករបែហលជារតូ វ ការបេញច ញសមតថ ភា ព ដល់ ក ំ ណ ត់ ៃ ថង ជា ក់ ច បាស់
través de Premera Blue Cross. Es posible que haya fechas clave en este
នានា េដើ ម បី ន ឹ ង រកសាទុ ក ការធានារា ៉ ប់ រ ងសុ ខ ភាពរបស់ អ ន ក ឬរបាក់ ជ ំ ន ួ យ េចញៃថល ។
aviso. Es posible que deba tomar alguna medida antes de determinadas
fechas para mantener su cobertura médica o ayuda con los costos. Usted
អន កមានសិ ទ ធ ិ ទ ទួ ល ព័ ត ៌ មា នេនះ និ ង ជំ ន ួ យ េនៅក ន ុ ង ភាសារបស់ អ ន កេដាយមិ ន អស
tiene derecho a recibir esta información y ayuda en su idioma sin costo
លុ យ េឡើ យ ។ សូ មទូ រ ស័ ព ទ 800-722-1471 (TTY: 800-842-5357)។
alguno. Llame al 800-722-1471 (TTY: 800-842-5357).
ਪੰ ਜਾਬੀ (Punjabi):
Tagalog (Tagalog):
ਇਸ ਨ ੋ ਿਟਸ ਿਵਚ ਖਾਸ ਜਾਣਕਾਰੀ ਹੈ . ਇਸ ਨ ੋ ਿਟਸ ਿਵਚ Premera Blue Cross ਵਲ ਤੁ ਹ ਾਡੀ
Ang Paunawa na ito ay naglalaman ng mahalagang impormasyon. Ang
ਕਵਰੇ ਜ ਅਤੇ ਅਰਜੀ ਬਾਰੇ ਮਹੱ ਤਵਪੂ ਰ ਨ ਜਾਣਕਾਰੀ ਹੋ ਸਕਦੀ ਹੈ . ਇਸ ਨ ੋ ਿਜਸ ਜਵਚ ਖਾਸ ਤਾਰੀਖਾ
paunawa na ito ay maaaring naglalaman ng mahalagang impormasyon
tungkol sa iyong aplikasyon o pagsakop sa pamamagitan ng Premera Blue
ਹੋ ਸਕਦੀਆਂ ਹਨ. ਜੇ ਕ ਰ ਤੁ ਸ ੀ ਜਸਹਤ ਕਵਰੇ ਜ ਿਰੱ ਖਣੀ ਹੋ ਵ ੇ ਜਾ ਓਸ ਦੀ ਲਾਗਤ ਜਿਵੱ ਚ ਮਦਦ ਦੇ
Cross. Maaaring may mga mahalagang petsa dito sa paunawa. Maaring
ਇਛੁੱ ਕ ਹੋ ਤਾਂ ਤੁ ਹ ਾਨੂ ੰ ਅੰ ਤਮ ਤਾਰੀਖ਼ ਤ ਪਿਹਲਾਂ ਕੁੱ ਝ ਖਾਸ ਕਦਮ ਚੁੱ ਕਣ ਦੀ ਲੋ ੜ ਹੋ ਸਕਦੀ ਹੈ ,ਤੁ ਹ ਾਨੂ ੰ
mangailangan ka na magsagawa ng hakbang sa ilang mga itinakdang
ਮੁ ਫ਼ ਤ ਿਵੱ ਚ ਤੇ ਆਪਣੀ ਭਾਸ਼ਾ ਿਵੱ ਚ ਜਾਣਕਾਰੀ ਅਤੇ ਮਦਦ ਪ੍ਰ ਾ ਪਤ ਕਰਨ ਦਾ ਅਿਧਕਾਰ ਹੈ ,ਕਾਲ
panahon upang mapanatili ang iyong pagsakop sa kalusugan o tulong na
walang gastos. May karapatan ka na makakuha ng ganitong impormasyon
800-722-1471 (TTY: 800-842-5357).
at tulong sa iyong wika ng walang gastos. Tumawag sa 800-722-1471
(TTY: 800-842-5357).
فارسی
(Farsi):
فرم
درباره
مھم
اطالعات
ممکن است حاوی
اعالميه
اين
.
ميباشد
مھم
اطالعات
ی
و
حا
اعالميه
اين
ไทย
(Thai):
در
مھم
ھای
تاريخ
به
.باشد
شما از طريق
ای
بيمه
پوشش
يا
و
تقاضا
Premera Blue Cross
ประกาศนี ้มี ข ้ อ มู ล สํ า คั ญ ประกาศนี ้อาจมี ข ้ อ มู ล ที ่ ส ํ า คั ญ เกี ่ ย วกั บ การการสมั ค รหรื อ ขอบเขตประกั น
بيمه تان يا کمک در پرداخت ھزينه
پوشش
حقظ
برای
است
ممکن
شما
.
نماييد
توجه
اعالميه
اين
حق
شما
.
خاصی احتياج داشته باشيد
انجام کارھای
مشخصی برای
ھای
تاريخ
به
،درمانی تان
ھای
สุ ข ภาพของคุ ณ ผ่ า น
และอาจมี ก ํ า หนดการในประกาศนี ้ คุ ณ อาจจะต้ อ ง
Premera Blue Cross
نماييد. برای کسب
رايگان دريافت
طور
به
خود
زبان
به
را
کمک
و
اطالعات
اين
که
داريد
را
اين
ดํ า เนิ น การภายในกํ า หนดระยะเวลาที ่ แ น่ น อนเพื ่ อ จะรั ก ษาการประกั น สุ ข ภาพของคุ ณ หรื อ การช่ ว ยเหลื อ ที ่
تماس
تماس باشماره
)کاربران
1471
اطالعات با شماره
(
800
-
842
-
5357
TTY
800
-
722
-
มี ค ่ า ใช้ จ ่ า ย คุ ณ มี ส ิ ท ธิ ท ี ่ จ ะได้ ร ั บ ข้ อ มู ล และความช่ ว ยเหลื อ นี ้ในภาษาของคุ ณ โดยไม่ ม ี ค ่ า ใช้ จ ่ า ย โทร
.نماييد
برقرار
800-722-1471 (TTY: 800-842-5357)
Polskie (Polish):
To ogłoszenie może zawierać ważne informacje. To ogłoszenie może
Український (Ukrainian):
zawierać ważne informacje odnośnie Państwa wniosku lub zakresu
Це повідомлення містить важливу інформацію. Це повідомлення
świadczeń poprzez Premera Blue Cross. Prosimy zwrócic uwagę na
може містити важливу інформацію про Ваше звернення щодо
kluczowe daty, które mogą być zawarte w tym ogłoszeniu aby nie
страхувального покриття через Premera Blue Cross. Зверніть увагу на
przekroczyć terminów w przypadku utrzymania polisy ubezpieczeniowej lub
ключові дати, які можуть бути вказані у цьому повідомленні. Існує
pomocy związanej z kosztami. Macie Państwo prawo do bezpłatnej
імовірність того, що Вам треба буде здійснити певні кроки у конкретні
informacji we własnym języku. Zadzwońcie pod 800-722-1471
кінцеві строки для того, щоб зберегти Ваше медичне страхування або
(TTY: 800-842-5357).
отримати фінансову допомогу. У Вас є право на отримання цієї
інформації та допомоги безкоштовно на Вашій рідній мові. Дзвоніть за
Português (Portuguese):
номером телефону 800-722-1471 (TTY: 800-842-5357).
Este aviso contém informações importantes. Este aviso poderá conter
informações importantes a respeito de sua aplicação ou cobertura por meio
Tiếng Việt (Vietnamese):
do Premera Blue Cross. Poderão existir datas importantes neste aviso.
Thông báo này cung cấp thông tin quan trọng. Thông báo này có thông
Talvez seja necessário que você tome providências dentro de
tin quan trọng về đơn xin tham gia hoặc hợp đồng bảo hiểm của quý vị qua
determinados prazos para manter sua cobertura de saúde ou ajuda de
chương trình Premera Blue Cross. Xin xem ngày quan trọng trong thông
custos. Você tem o direito de obter esta informação e ajuda em seu idioma
báo này. Quý vị có thể phải thực hiện theo thông báo đúng trong thời hạn
e sem custos. Ligue para 800-722-1471 (TTY: 800-842-5357).
để duy trì bảo hiểm sức khỏe hoặc được trợ giúp thêm về chi phí. Quý vị có
quyền được biết thông tin này và được trợ giúp bằng ngôn ngữ của mình
miễn phí. Xin gọi số 800-722-1471 (TTY: 800-842-5357).
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Business