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Fecha de Nacimiento

Sexo

Escuela

Grado/Núm. de Ident.

Apellido

Nombre

Inicial

Mes / Día / Año

HISTORIAL MÉDICO- PARA SER COMPLETADO Y FIRMADO POR PADRES/TUTOR Y VERIFICADO POR EL PROVEEDOR DE CUIDADO DE SALUD

ALERGIAS (Alimentos,

Sí

Anótelas todas:

MEDICINAS (Anote todas

Sí

drogas, insectos, otro)

las recetadas o tomadas con

regularidad)

¿Tiene pérdida de funciones en uno de los

¿Tiene diagnóstico de asthma?

Sí

¿Despierta el niño tosiendo en la noche?

órganos? (Ojos/Oídos/Riñones/Testículos)

Sí

¿Tiene defectos de nacimiento?

¿Ha sido hospitalizado?

Sí

¿Cuándo? ¿Para qué?

Sí

¿Tiene retrasos del desarrollo?

¿Tiene problemas de la sangre? Hemofilia,

¿Ha tenido alguna cirugía?(anótelas todas)

Sí

Glóbulos Falciformes (Sickle Cell), Otro

¿Cuándo? ¿Para qué?

Sí

¿Tiene diabetes?

¿Ha tenido heridas graves o enfermedades?

Sí

*Si contestó sí, refiera al

Sí

¿Tiene heridas en la cabeza/golpe/desmayo?

¿Prueba positiva de TB (Pasado o Presente)?

Sí

departamento de salud local

¿Tiene convulsiones? Cómo se manifiestan?

Sí

¿Enfermedad de TB (Pasado o Presente)?

Sí

¿Tiene problemas cardiacos/No respira bien?

¿Usa tabaco (tipo, frecuencia)?

Sí

¿Tiene soplo en el corazón/presión arterial alta?

¿Toma alcohol/drogas?

Sí

¿Historial de familiares de muerte repentina

¿Tiene mareos o dolor de pecho al hacer

Sí

ejercicios?

antes de los 50 años? ¿Causa?

Dental

Ganchos

Puente

Placas Otro

¿Problemas con los ojos/visión? _____ Lentes  Lentes de Contacto  Último examen _____



¿Otras Preocupaciones? (bizco, párpados caídos, parpadear, dificultad cuando lee)

¿Tiene problemas de los oídos/no oye bien?

La información en este formulario se puede compartir con el personal apropiado para propósitos de

Sí

salud y educación.

¿Tiene problemas de los

Firma del Padre/Tutor

Fecha

Sí

huesos/articulaciones/heridas/escoliosis?

PHYSICAL EXAMINATION REQUIREMENTS

Entire section below to be completed by MD/DO/APN/PA

HEAD CIRCUMFERENCE if < 2-3 years old

HEIGHT

WEIGHT

BMI

B/P

DIABETES SCREENING

BMI85% age/sex Yes

No

And any two of the following: Family History Yes  No 

(NOT REQUIRED FOR DAY CARE)

Ethnic Minority Yes No  Signs of Insulin Resistance

Yes No  At Risk Yes  No 

(hypertension, dyslipidemia, polycystic ovarian syndrome, acanthosis nigricans)

LEAD RISK QUESTIONNAIRE: Required for children age 6 months through 6 years enrolled in licensed or public school operated day care, preschool, nursery school

and/or kindergarten. (Blood test required if resides in Chicago or high risk zip code.)

Questionnaire Administered? Yes  No 

Blood Test Indicated? Yes  No 

Blood Test Date

Result

TB SKIN OR BLOOD TEST

Recommended only for children in high-risk groups including children immunosuppressed due to HIV infection or other conditions, frequent travel to or born

in high prevalence countries or those exposed to adults in high-risk categories. See CDC guidelines.

No test needed 

Test performed 

Skin Test:

Date Read

Result: Positive 

Negative 

mm__________

Blood Test: Date Reported

Result: Positive 

Negative 

Value

LAB TESTS (

Date

Results

Date

Results

Recommended)

Hemoglobin or Hematocrit

Sickle Cell (when indicated)

Urinalysis

Developmental Screening Tool

SYSTEM REVIEW Normal Comments/Follow-up/Needs

Normal

Comments/Follow-up/Needs

Skin

Endocrine

Ears

Gastrointestinal

Screening Result:

Eyes

Genito-Urinary

LMP

Screening Result:

Nose

Neurological

Throat

Musculoskeletal

Mouth/Dental

Spinal Exam

Cardiovascular/HTN

Nutritional status

Respiratory

 Diagnosis of Asthma

Mental Health

Currently Prescribed Asthma Medication:

 Quick-relief medication (e.g. Short Acting Beta Agonist)

Other

 Controller medication (e.g. inhaled corticosteroid)

NEEDS/MODIFICATIONS

DIETARY

required in the school setting

Needs/Restrictions

SPECIAL INSTRUCTIONS/DEVICES

e.g., safety glasses, glass eye, chest protector for arrhythmia, pacemaker, prosthetic device, dental bridge, false teeth, athletic support/cup

MENTAL HEALTH/OTHER

Is there anything else the school should know about this student?

If you would like to discuss this student’s health with school or school health personnel, check title:



Nurse



Teacher



Counselor



Principal

EMERGENCY ACTION

needed while at school due to child’s health condition (e.g., seizures, asthma, insect sting, food, peanut allergy, bleeding problem, diabetes, heart problem)?

Yes  No 

If yes, please describe.

On the basis of the examination on this day, I approve this child’s participation in

(If No or Modified please attach explanation.)

Yes

Modified

Yes

Modified

PHYSICAL EDUCATION

INTERSCHOLASTIC SPORTS



Print Name