Dwc Form-001 - Employer'S First Report Of Injury Or Illness With Instructions - 2005 Page 3
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First Fill Information
Packard Claims
Dear Injured Worker,
Estimado Trabajador(a) Lesionado(a),
®
Optum
has been selected by Packard Claims to assist
Optum ha sido seleccionado por Packard Claims para asistirle
you in obtaining prescription drugs related to your
en la obtención de medicamentos relacionados con su reclamo
workers’ compensation claim. This form enables you to
de compensación de trabajadores. Este formulario le permite
fill prescriptions written by your authorized workers’
completar las prescripciones escritas por el médico de sus
compensation physician for medications related to your
empleados autorizados de compensación para los
injury. Simply fill in the form below and present it at the
medicamentos relacionados con su lesión. Simplemente llene el
pharmacy at the time your prescription is filled. This form
siguiente formulario y preséntelo en la farmacia en el
should ensure that you will have no out-of-pocket
momento que su prescripción está lleno. Este formulario debe
expenses when you fill your first prescription.
asegurarse de que usted no tendrá gastos de su propio bolsillo
cuando surte su primera receta.
For your convenience, Optum has an extensive network
of retail pharmacies including major chain drug stores.
Para su comodidad, Optum cuenta con una extensa red de
farmacias al por menor. De la red de farmacias Optum incluye
For pharmacy locations, you may call our toll-free
las siguientes principales cadena de farmacias:
number or visit our website at
and
use the pharmacy locator in the quick links section of the
Para localidades de Farmacia adicional, también puede llamar a
home page.
nuestro número gratuito o visite nuestro sitio web en
y usar el localizador de farmacias en la sección
If you have any questions, or would like to learn about
de enlaces rápidos de la página de inicio.
our convenient home delivery service, please call our
customer service number:
1-800-419-7191.
Si usted tiene alguna pregunta, o le gustaría aprender acerca de
nuestro conveniente servicio al domicilio, llame a nuestro
número gratuito de servicio al cliente:
1-800-419-7191.
First Fill Form: Complete and take to your pharmacy
Bin #:
010876
Group Number: PACKARDCLAIMS
Member ID:
Last 4 digits of SSN + date of injury;
No spaces
(i.e. 9999050206)
Member Name:
Injured worker’s first & last name
SouthEast Personnel Leasing
Employer Name:
Date of Injury:
Pharmacy Help Desk:
1-800-419-7191
PLEASE NOTE:
This form allows you to fill your initial prescriptions with a cost maximum of $150 per prescription and no more
than a 14-day supply per prescription. Once your claim has been reviewed, you will be sent a new card in the mail. If you do not
receive the pharmacy card, please call us at 1-800-419-7191.
Issuance of this letter does not constitute acceptance of your claim.
Optum Workers’ Compensation Services of Georgia | P.O. Box 2829 | Suwanee, GA 30024 | F 1-678-730-1008
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