Do Not Resuscitate Order - Florida Page 2
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2Estado de Florida ORDEN DE NO RESUCITAR
(por favor, use tinta)
Nombre legal completo del paciente: _______________________________________________________ Fecha: ________________
(Escriba el nombre con letra de imprenta o digítelo)
DECLARACIÓN DEL PACIENTE
Sobre la base del consentimiento informado, yo, quien suscribe, por medio de la presente ordeno que no se me proporcione RCP.
(Si este documento no está firmado por el paciente, marque la casilla pertinente):
Responsable del sujeto
q Apoderado (ambos, según se definen en el Capítulo 765 de los Estatutos de Florida)
q
Tutor designado por el tribunal
q Poder de duración indeterminada para fines de atención médica (de acuerdo con el Capítulo 709
q
de los Estatutos de Florida)
_________________________________________________________________________________________________________
(Firma correspondiente)
(Escriba el nombre con letra de imprenta o digítelo)
DECLARACIÓN DEL MÉDICO
Yo, quien suscribe, un médico licenciado de acuerdo con el Capítulo 458 ó 459 de los Estatutos de Florida, soy el médico del paciente
anteriormente mencionado. Por medio de la presente, ordeno que no se proporcione resucitación cardiopulmonar (ventilación artificial,
compresión torácica, intubación endotraqueal y desfibrilación) al paciente en caso de que éste sufra un paro cardíaco o respiratorio.
_________________________________________________________________________________________________________
(Firma del médico)
(Fecha)
Número telefónico (Emergencia)
_________________________________________________________________________________________________________
(Escriba el nombre con letra de imprenta o digítelo)
(Número de licencia médica)
FORMULARIO 1896 DEL DEP. DE SALUD, revisado en diciembre de 2002
Estado de Florida ORDEN DE NO RESUCITAR
DECLARACIÓN DEL MÉDICO
Yo, quien suscribe, un médico licenciado de acuerdo con el Capítulo
______________________________________________________________
458 ó 459 de los Estatutos de Florida, soy el médico del paciente
Nombre legal completo del paciente
(Fecha)
(Escriba con letra de imprenta o digítelo)
anteriormente mencionado. Por medio de la presente, ordeno que
DECLARACIÓN DEL PACIENTE
no se proporcione resucitación cardiopulmonar (ventilación artificial,
Sobre la base del consentimiento informado, yo, quien suscribe, por medio
compresión torácica, intubación endotraqueal y desfibrilación) al
de la presente ordeno que no se me proporcione RCP. (Si este documento
paciente en caso de que éste sufra un paro cardíaco o respiratorio.
no está firmado por el paciente, marque la casilla pertinente):
________________________________________________________
q Responsable del sujeto
(Firma del médico)
(Fecha)
Número telefónico (Emergencia)
q Apoderado (ambos, según se definen en el Capítulo 765 de los Estatutos
de Florida)
________________________________________________________
q Tutor designado por el tribunal
(Escriba el nombre con letra de imprenta o digítelo)
(Número de
q Poder de duración indeterminada para fines de atención médica (de
licencia médica)
acuerdo con el Capítulo 709 de los Estatutos de Florida)
DH Form 1896,Revised December 2002
______________________________________________________________
(Firma correspondiente)
(Escriba el nombre con letra de imprenta o digítelo)
Eta Laflorid LÒD PA RESISITE
(tanpri itilize lank)
Non Legal Konplè pasyan an:________________________________________________________Dat:________________________
(Ekri an Majiskil oswa Tape Non an)
DEKLARASYON PASYAN AN
Baze sou konsantman enfòme an, mwen, ki siyen la, ak prezant sa a deklare pou yo pa fè CPR sou mwen ditou.
(Si pasyan an pat siyen limenm, tcheke kazye ki apwopriye an):
q Reprezantan Swen Sante
q Pwokirè (tou de jan li dekri nan Chapit 765, F.S.)
q Gadyen Tribinal la Chwazi
q Responsablite Pwokirasyon Dirab (daprè Chapit 709, F.S.)
_________________________________________________________________________________________________________
(Siyati ki Aplikab)
(Ekri an Majiskil oswa Tape Non an)
DEKLARASYON DOKTÈ AN
Mwen, ki siyen la a, yon doktè sètifye daprè Chapit 458 oswa 459, F.S., mwen doktè pasyan an ki nonmen anwo la. Mwen dirije pou yo kenbe
ak elimine resisitasyon kadyopilmonè (vantilasyon atifisyèl, konpresyon kadyak, endotrakyal entibasyon akdefibrilasyon) pou pasyan an
Sizoka pasyan an ta gen yon epizòd arèdkè oswa respiratwa.
_________________________________________________________________________________________________________
(Siyati Doktè an)
(Dat)
Nimewo Telefòn (Ijans)
_________________________________________________________________________________________________________
(Ekri an Non an Majiskil)
(Nimewo Lisans Medikal Doktè an)
Fòm 1896 DH, Revize Desanm 2002
Eta Laflorid LÒD PA RESISITE
DEKLARASYON DOKTÈ AN
Mwen, ki siyen la a, yon doktè sètifye daprè Chapit 458 oswa
______________________________________________________________
459, F.S., mwen doktè pasyan an ki nonmen anwo la. Mwen
Non Legal Konplè pasyan an (Ekri an Majiskil oswa Tape)
(Dat)
dirije pou yo kenbe ak elimine resisitasyon kadyopilmonè
DEKLARASYON PASYAN AN
(vantilasyon atifisyèl, konpresyon kadyak, endotrakyal entibasyon
Baze sou enfòmasyon konsanti, mwen, ki siyen la, ak prezant sa a dirije
akdefibrilasyon) pou pasyan an sizoka pasyan an ta gen yon
pou yo pa fè CPR oswa elimine. (Si pasyan an pat siyen limenm, tcheke
kazye ki apwopriye an):
epizòd arèdkè oswa respiratwa.
q Reprezantan Swen Sante
________________________________________________________
q Pwokirè (tou de fason ki dekri nan Chapit 765, F.S.)
(Siyati Doktè an)
(Dat)
Nimewo Telefòn (Ijans)
q Gadyen Tribinal la Chwazi
________________________________________________________
q Responsablite Pwokirasyon Dirab (daprè Chapit 709, F.S.)
(Ekri an Majiskil oswa Tape Non an)
(Nimewo Lisans Medikal Doktè an)
______________________________________________________________
(Siyati ki Aplikab)
(Ekri an Majiskil oswa Tape Non an)
DH Form 1896,Revised December 2002
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