Rural Health Group Assurance Program Application

Rural Health Group Assurance Program Application

Información del aplicante

(Applicant Information)

Para que podamos darle un descuento en nuestros servicios, es necesario que Rural Health Group sepa un

poco sobre su familia y sobre sus ingresos totales. Esta información es usada solo para calcular el descuento y

es confidencial

. (

In order to apply for discounted services at Rural Health Group we need to know a little about your family and income. This information is only used to calculate

your discount and is kept confidential).

Nombre

:

Apellido

:

Fecha de nacimiento

:

(First Name)

(Last Name)

(Date of Birth)

222222/

/

¿Tiene seguro médico? (

No

Sí

(Yes)

?)

Do you have medical insurance

¿Puede pagar la consulta del día de hoy?

(Are you

No

Sí

(Yes)

prepared to pay for your visit today?)

¿Actualmente tiene un empleo?

(Are you currently

No

Sí

(Yes)

employed?)

¿Ha recibido algo de lo que listamos a

No

Desempleo

(Unemployment)

continuación?

Asistencia pública

(Do you receive any of the following?)

(Public Assistance)

Estampillas para comida

(Food Stamps)

Apoyo económico de su familia

(Support from relatives)

¿Cuántas personas hay en su familia?

# Niños

: _____ # Adultos

: _____ =Total_______

(

)

(Children)

Adults

(How many people are in your family?)

Si tiene hijos menores de 18, Rural Health Group le recomienda que aplique para obtener Medicaid, en caso de que

usted no pueda pagar los servicios médicos.

(If you have children under the age of 18, Rural Health Group encourages you to apply for Medicaid as the best option for

you and your family if you are unable to pay for medical services).

En mi casa ganamos $ _________________ antes de impuestos cada

año

mes

semana

(My household earns $ _________________ before taxes every

Year

Month

Week)

Con mi firma certifico que la información que estoy dando es verdadera. Entiendo que si miento con la

intención de que me cobren menos, estoy cometiendo fraude. Estoy consciente de que si mis ingresos o

miembros de mi familia cambian inmediatamente debo notificarlo a Rural Health Group.

By signing this I certify that all

of this information is true. I understand that if I lie to get a reduced fee, I am committing fraud. If the number in my household or my household income changes, I agree to report these changes

to Rural Health Group as soon as possible.

_______________________________________

_______/_______/_________

Firma del aplicante

Fecha (eligibilidad expira a los 12 meses)

Applicant Signature

Date (Eligibility expires 12 months from date)

Proporcione información de cualquiera de las siguientes tres opciones:

•

Complete la forma anexa 4056-T

Sí

__________________________________

(Yes)

Please complete the attached 4506-T form

•

Proporciones una copia de sus impuestos (forma 1040) o fuentes de ingreso.

Provide a copy of your tax information (1040) or sources of income

•

Talón de pago más reciente

Most recent pay stub

Si no puede proporcionar COMPROBANTE DE INGRESOS, NO TIENE INGRESOS, o tiene PROBLEMAS

PARA PAGAR

: If you are unable to provide PROOF OF INCOME, have NO INCOME, or have a HARDSHIP:

Describa brevemente su situación financiera:

(Brief Description of Financial Situation)

RHG Staff Signature: ________________________________ Date:______/______/________

Brief description validated by: ______________________ Access Coordinator ______/______/______

If denied confirmed by: ___________________________ Director of Revenue ______/______/______