Miami-Dade County Public Schools Consent Form For Mutual Exchange Of Information Page 2
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3ESCUELAS PÚBLICAS DEL CONDADO MIAMI-DADE
CARTA DE CONSENTIMIENTO PARA EL INTERCAMBIO MUTUO DE INFORMACIÓN
(CONSENT FORM FOR MUTUAL EXCHANGE OF INFORMATION)
Fecha
Nombre del estudiante
Número de identidad
Fecha de nacimiento
Con la presente carta autorizo el intercambio de información en referencia a mi hijo o mi persona,
__________________________________, entre las Escuelas Públicas del Condado de Miami-Dade
(MIAMI-DADE COUNTY PUBLIC SCHOOLS) y las siguientes agencias (incluyendo escuelas, médicos,
sicólogos, hospitales, clínicas, etc., que han tenido que ver con su hijo/hija):
Nombre
Dirección
Los documentos específicos divulgados conciernen:
La razón de tener estos documentos disponibles es:
La(s) persona(s) que reciba(n) estos documentos no divulgará(n) la información con otras personas
y/o agencias sin su consentimiento.
Hago constar que soy el padre o tutor legal del nińo cuyo nombre se menciona arriba o que soy un estudiante
mayor de edad y estoy autorizado para firmar esta carta de autorización.
Nombre
Firma
Dirección
Ciudad, Estado
Código postal
Sírvase devolver esta carta a:
FM-2128S Rev. (11-03)
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