Minor Consent Form (Page 2 of 2) in pdf

DEPARTAMENTO ESTATAL DE SERVICIOS DE SALUD DE TEXAS

REGISTRO DE INMUNIZACIÓN (ImmTrac)

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA MENORES

(Favor de escribir claramente con letra de molde)

For Clinic/Office Use

Apellido del Niño(a)

Nombre del Niño(a)

Segundo Nombre del Niño(a)

*Solamente niños menores de 18 años.

Género:

Masculino

Femenino

Fecha de Nacimiento del Niño(a)

Dirección del Niño(a), Calle

Apartamento #

Teléfono

Ciudad

Estado

Código Postal

Municipio

Nombre de la Madre

Apellido de Soltera de la Madre

ImmTrac, el registro de inmunización de Texas, es un servicio gratis que proporciona el Departamento Estatal de Servicios de Salud de

Texas (DSHS). El registro de inmunización es un servicio seguro y confidencial que consolida y guarda el récord de inmunizaciones de

su niño(a) (menor de 18 años de edad). Con su consentimiento, la información de la inmunización de su niño(a) será incluida en

ImmTrac. Los doctores, departamentos de salud pública, escuelas y otros profesionales autorizados pueden tener acceso al historial de

inmunización de su niño(a) para asegurar que las vacunas importantes no le falten.

El Departamento Estatal de Servicios de Salud le anima a participar voluntariamente en el registro de inmunización de Texas.

Consentimiento Para Registrar al Menor y Dar a Conocer los Documentos de Inmunización a las Entidades Autorizadas

Entiendo que, con mi consentimiento a continuación, autorizo que se dé a conocer la información de inmunización del menor al DSHS, y

además entiendo que el DSHS incluirá esta información en el registro central de inmunización del estado (“ImmTrac”). Una vez que la

información del menor esté en ImmTrac, por ley la puede acceder:

• el distrito de salud pública o el departamento de salud local, para propósitos de salud pública dentro de sus áreas de jurisdicción;

• el médico, o algún otro médico o proveedor de atención de salud legalmente autorizado para administrar vacunas, en el

tratamiento del menor como paciente;

• la agencia estatal que tenga la custodia legal del menor;

• la escuela o la guardería de Texas en que el menor esté inscrito;

• el pagador, actualmente autorizado por el Departamento del Seguro de Texas para operar en Texas, con respecto a la cobertura del

menor.

Entiendo que puedo retirar este consentimiento para incluir información sobre el menor en el Registro de ImmTrac y mi consentimiento

para dar a conocer la información del registro en cualquier momento mediante comunicación escrita a Texas Department of State Health

Services, ImmTrac Group – MC 1946, P.O. Box 149347, Austin, Texas 78714-9347.

Al firmar abajo, YO AUTORIZO el consentimiento para registrarlo. Deseo INCLUIR la información de mi niño(a) en el registro

de inmunización de Texas.

Alguno de los padres, tutor legal o administrador de bienes:

_______________________________________________________________

Escriba con letra de molde

_______________________

______________________________________________________________________________________

Fecha

Firma

Notificación Sobre Privacidad: Tan solo por unas cuantas excepciones, usted tiene el derecho de solicitar y de ser informado sobre la información que el Estado de Texas reúne sobre

usted. A usted se le debe conceder el derecho de recibir y revisar la información al requerirla. Usted también tiene el derecho de pedir que la agencia estatal corrija cualquier información

que se ha determinado sea incorrecta. Diríjase a para más información sobre la Notificación sobre privacidad. (Referencia: Government Code, sección 552.021,

552.023, 559.003 y 559.004)

Al rellenarlo, mándelo por fax o correo postal al Grupo ImmTrac del DSHS o a un proveedor de salud inscrito.

¿Tiene preguntas? (800) 252-9152 • (512) 776-7284 • Fax: Fax: (866) 624-0180

•

Stock No. EC-7

Texas Department of State Health Services • ImmTrac Group – MC 1946 • P.O. Box 149347 • Austin, TX 78714-9347

Revised 05/18/2012

PROVIDERS REGISTERED WITH ImmTrac – Please enter client

information in ImmTrac and affirm that consent has been granted.

DO NOT fax to ImmTrac. Retain this form in your client’s record.