Formulario Del Estado 53368 - Solicitud De Voto En Ausencia Por Correo Unicamente - 2015

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(ABS-POR CORREO)

SOLICITUD DE VOTO EN AUSENCIA POR CORREO ÚNICAMENTE

Para las elecciones del

______/_______/2016

Formulario del Estado 53368 (R10 / 10-15) Indiana Election Division (IC 3-11-4-2; 3-11-4-5.1; 3-11-10-24)

INSTRUCCIONES: Completar y devolver la solicitud de modo que sea recibida por la junta electoral del condado por lo menos 8 días antes del día de las elecciones. PLAZOS DE ENTREGA: Para las Elecciones primarias del 3 de mayo de 2016, el plazo de entrega

para que el condado RECIBA es el 25 de ABRIL de 2016 ANTES DE LAS 11:59 p.m. Para las Elecciones generales del 8 de noviembre de 2016, el plazo de entrega para que el condado RECIBA es el 31 de OCTUBRE de 2016 ANTES DE LAS 11:59 p.m. PUEDE

ENVIARSE POR CORREO, FAX O ENTREGADA PERSONALMENTE . NO ENVÍE ESTE FORMULARIO POR CORREO ELECTRÓNICO. Si usted recibe esta solicitud completada de un votante deberá presentar la solicitud completada con el condado o Indiana

Election Division antes del mediodía, 10 díás después de haberla recibido o antes del plazo de entrega del voto en ausencia, cualesquiera ocurra primero. Usted deberá suministrar la fecha en la que recibió la solicitud completada en el casillero 5.

Condado de residencia:

1. INFORMACIÓN SOBRE EL SOLICITANTE DEL VOTO EN AUSENCIA

Nombre (por favor en letra de molde o imprenta)

Fecha de nacimiento (mm/dd/aa)

Últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social (Completar este casillero es optativo.)

___ ___ ___ ___ O

No tengo un número de Seguro Social.

Cambio de nombre (Si usted cambió su nombre desde que se registró para votar, por favor escriba en letra de molde su NOMBRE ANTERIOR para autorizar una actualización de su registro del votante:

Dirección del registro (número y calle)

Ciudad/Pueblo, Estado, Código Postal

Teléfono (Optativo)

(

)

2. DIRECCIÓN POSTAL DE ENVÍO DEL VOTO AUSENTE (Por favor envíeme por correo el voto ausente para la elección a esta dirección si es distinta a la dirección del registro.)

Dirección postal (número y calle)

Ciudad/Pueblo, Estado, Código Postal

3. ELECCIONES PRIMARIAS ÚNICAMENTE

De acuerdo con la ley del estado, usted debe solicitar una boleta electoral de un partido político importante para votar en una elección primaria. Usted puede votar sobre una pregunta pública sin votar una boleta electoral del

partido político, si un referendum (pregunta pública) se lleva a cabo el mismo día de las elecciones primarias. Yo solicito el voto del partido político, una mayoría de cuyos candidatos por los que he votado durante la

última elección general o por quien tengo intención de votar en las próximas elecciones generales:

PARTIDO DEMÓCRATA

PARTIDO REPUBLICANO

No deseo votar en las primarias de ninguno de los partidos pero deseo votar sobre una

PREGUNTA PÚBLICA ÚNICAMENTE

4. RAZÓN PARA VOTAR UN VOTO EN AUSENCIA POR CORREO

Tendré ocupaciones relacionadas con las elecciones oficiales fuera de mi distrito electoral.

Tengo una expectativa específica, razonable de estar ausente de un condado el día de las elecciones durante las 12

horas completas en que los comicios están abiertos.

Tengo programado trabajar en mi sitio usual de empleo durante las 12 horas completas en que los comicios permanecen

abiertos.

Estaré restringido a mi residencia, una institución para el cuidado de la salud, o a un hospital debido a una enfermedad o

lesión durante las 12 horas en que están abiertos los comicios.

No puedo votar en los comicios personalmente porque observo una disciplina religosa o es un día festivo religioso

durante las 12 horas completas en que los comicios permanecen abiertos.

Estaré cuidando a una persona restringida a una residencia privada debido a una enfermedad o lesión durante las 12

horas en que estarán abiertos los comicios.

Soy un votante elegible para votar de acuerdo con los procedimientos “fail-safe” en IC 3-10-11 o 3-10-12.

Soy un votante discapacitado. NOTA: Si usted no puede hacer una marca en la boleta o firmar el sobre de seguridad de

Soy miembro de las fuerzas armadas o un oficial público de seguridad.

la boleta deberá comunicarse con la junta electoral del condado para procesar su solicitud.

Soy un "delincuente sexual grave" (según se define en IC 35-42-4-14(a)).

Soy un votante de 65 años de edad como mínimo.

No puedo votar debido a la falta de disponibilidad de transporte a las urnas.

Comuníquese con la junta electoral de su condado si desea votar por voto ausente personalmente en el condado o frente a una junta de viajes; si usted desea que su poder notarial efectúe la solicitud por usted o se encuentra en el Programa

de Confidencialidad del Fiscal general.

Juro o afirmo bajo las multas por perjurio que toda la información descrita en esta solicitud es verdadera a mi mejor saber y entender. El perjurio es punible por encarcelamiento de hasta 2 años y

medio, una multa de hasta $10,000, o ambos.

Firma del votante (o la persona designada por la junta electoral a firmar por un votante discapacitado)

Fecha de la firma (mm/dd/aa)

NOTA: 5. SI USTED RECIBIÓ ESTA SOLICITUD COMPLETADA DEL VOTANTE, ESCRIBIR LA FECHA EN QUE FUE RECIBIDA:

, 20

6. . INFORMACIÓN DE LA PERSONA ASISTENTE DEL SOLICITANTE DEL VOTO POR AUSENCIA

Nombre (por favor en letra de molde o imprenta)

Fecha de nacimiento (mm/dd/aa)

Teléfono (día)

Teléfono (noche)

(

)

(

)

Dirección del registro (número y calle)

Ciudad/Pueblo, Estado, Código Postal

Dirección postal (si es distinta a la dirección de la residencia)

Ciudad/Pueblo, Estado, Código Postal

Juro o afirmo bajo las multas por perjurio que no tengo conocimiento o razón para creer que la persona que entrega la solicitud: (1) es inelegible para votar o efectuar un voto en ausencia o (2) no completó y firmó correctamente la solicitud.

Firma de la persona asistente del votante con la solicitud

Fecha de la firma (mm/dd/aa)

PARA USO EN LA OFICINA ÚNICAMENTE

Fecha (mm/dd/aa)

Distrito electoral

¿El solicitante tiene requerido suministrar documentación adicional a la oficina del registro del votante del condado pero aún no lo ha hecho?

Sí