Form Ds 1811 (Spanish) - Respite Services Billing Form

Form Ds 1811 (Spanish) - Respite Services Billing Form - California

State of California – Health and Human Services Agency

Department of Developmental Services

Respite Services Billing Form

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DS 1811 – Spanish (Rev. 4/2005)

Formulario de factura por servicios de descanso

Instrucciones al familiar que vende servicios (vendedor): Tiene que llenar y firmar este formulario para que se le reembolse

el dinero que gastó al contratar servicios de descanso. Si contrató a un trabajador de servicios de descanso – y no a una

agencia o institución – también tiene que pedir a cada trabajador de servicios de descanso que llene la Certificación del

trabajador de servicios de descanso al otro lado de este formulario.

Usted y el trabajador de servicios de descanso tienen que llenar este formulario con información veraz y firmarlo. Después, entrégueselo

al centro regional. Use un formulario por cada consumidor. Si tiene cualquier pregunta póngase en contacto con su centro regional.

– Escriba cuidadosamente en letra de molde con tinta azul o negra –

Nombre del consumidor:

(Nombre)

(Apellido)

Nombre del familiar que vende servicios:

(Nombre)

(Apellido)

Dirección del vendedor:

(Calle)

(Ciudad)

(Código postal)

Teléfono del vendedor: (

)

Número identificador exclusivo de cliente (UCI):

Número del vendedor:

(Año)

Por servicios prestados: (Mes)

Dirección donde se prestaron los servicios

Nombre del trabajador,

Fecha del servicio

de descanso (si fuera distinta de la que

agencia o institución utilizada

Empezó

Terminó Cuántas horas

Cuánto

(MM / DD)

aparece en el número 3)

para servicios descansco

a las

trabajadas

cobró ($)

Total de horas y monto cobrado

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