Form 484 - Return For The 2006 Extraordinary Tax Form
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2Formulario 484
Número de Serie
ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO - COMMONWEALTH OF PUERTO RICO
Form
DEPARTAMENTO DE HACIENDA - DEPARTMENT OF THE TREASURY
484
Rev. 14 jun 06
Liquidador:
Revisor:
PLANILLA ENMENDADA - AMENDED RETURN
Planilla de la Contribución Extraordinaria
Investigado por:
Sello de Pago
de 2006
Fecha ______/ ______/ ______
Return for the 2006 Extraordinary Tax
R
N
M
Nombre del Contribuyente - Taxpayer's Name
Número de Identificación Patronal
Employer Identification Number
Dirección Postal - Postal Address
Corporación - Corporation
Sociedad - Partnership
Código Postal - Zip Code
Incluya su año contributivo terminado dentro del año natural 2005:
Include your taxable year ended within calendar year 2005:
Comenzado el ________ de _____________ de ______ y terminado el ________ de _____________ de 2005
Beginning on ____________________, _______ and ending on ____________________, 2005
Número de Recibo:
Importe:
Indique si la corporación o sociedad presentó una solicitud de prórroga para rendir la planilla de contribución sobre ingresos correspondiente al año contributivo mencionado
en el encasillado anterior y no ha sometido la planilla final para dicho año. - Indicate if the corporation or partnership has submitted a request for extension of time to file
the income tax return for the taxable year mentioned in the previous box and has not filed the final income tax return for said year.
Sí / Yes
No
Si contestó "Sí", véanse instrucciones.
If you answered "Yes", see instructions.
Ingreso bruto - Gross income .............................................................................................................................
1.
2.
Ingreso neto tributable - Taxable net income ........................................................................................................
Tasa contributiva - Tax rate ...............................................................................................................................
X
5%
3.
Clave Colecturía 0258
Cantidad a pagar (Multiplique línea 2 por línea 3) - Amount to be paid (Multiply line 2 by line 3) ..
4.
JURAMENTO - OATH
Declaro bajo penalidad de perjurio que la información contenida en esta planilla ha sido examinada por mí, y que según mi mejor conocimiento y creencia es
cierta, correcta y completa.
I declare under penalties of perjury that I have examined the information included in this return, and to the best of my knowledge and belief, it is true, correct and complete.
Título
Firma del Oficial
Fecha
Nombre del Oficial (Letra de molde)
Title
Date
Official's Signature
Official's Name (Type or print clearly)
PARA USO DEL ESPECIALISTA SOLAMENTE - SPECIALIST'S USE ONLY
Número de Registro
Fecha - Date
Especialista por cuenta propia
Nombre del Especialista - Specialist's Name
Número de Identificación Patronal del Especialista
Registration Number
(marque aquí).
Specialist's Employer Identification Number
Self-employed Specialist
(check here).
;
Nombre de la Firma - Firm's Name
Firma del Especialista - Specialist's Signature
Dirección - Address
Código Postal - Zip Code
NOTA AL CONTRIBUYENTE - NOTE TO TAXPAYER
Indique si pagó por la preparación de su planilla:
Sí
No. Si contestó "Sí", exija la firma y el número de registro del Especialista.
Indicate if you paid for the preparation of your return:
Yes
No. If you answered "Yes", ask the Specialist to sign the return and to provide the registration number.
Período de Conservación: Diez (10) años - Conservation Period: Ten (10) years
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