Alabama Preparticipation Physical Evaluation Form

ALABAMA HIGH SCHOOL ATHLETIC ASSOCIATION 

 

 

Preparticipation Physical Evaluation Form

History 

                                                                                                                                                           Date_______________________

 

Name__________________________________________________ Sex ________ Age______ Date of birth _______________  

Address ______________________________________________________________________ Phone______________________  

School ________________________________________________________Grade __________ Sport ______________________  

Explain “Yes” answers below:  

 

 

 

 

 

 

 

 

Yes 

No 

1.

Has a doctor ever restricted/denied your participation in sports? 

 

2.

Have you ever been hospitalized or spent a night in a hospital? 

 

                    Have ever had surgery? 

 

3.

Do you have any ongoing medical conditions (like Diabetes or Asthma)? 

 

4.

Are you presently taking any medications or pills (prescription or over‐the‐counter? 

 

5.

Do you have any allergies (medicine, pollens, foods, bees or other stinging insects)? 

 

6.

Have you ever passed out during or after exercise?          

 

          Have you ever been dizzy during or after exercise? 

 

          Have you ever had chest pain or discomfort in your chest during or after exercise? 

 

          Do you tire more quickly than your friends during exercise? 

 

          Have you ever had high blood pressure? 

 

          Have you ever been told that you have a heart murmur, high cholesterol, or heart infection? 

 

          Have you ever had racing of your heart or skipped heartbeats? 

 

          Has anyone in your family died of heart problems or a sudden death before age 50? 

 

          Does anyone in your family have a heart condition? 

 

          Has a doctor ever ordered a test on your heart (EKG, echocardiogram)? 

 

7.

Do you have any skin problems (itching, rashes, staph, MRSA, acne)? 

 

8.

Have you ever had a head injury or concussion? 

 

          Have you ever been knocked out or unconscious? 

 

          Have you ever had a seizure? 

 

          Have you ever had a stinger, burner, pinched nerve, or loss of feeling or weakness in your arms or legs? 

 

9.

Have you ever had heat or muscle cramps? 

 

          Have you ever been dizzy or passed out in the heat? 

 

10. Do you have trouble breathing or do you cough during or after activity? 

 

          Do you take any medications for asthma (for instance, inhalers)? 

 

11. Do you use any special equipment (pads, braces, neck rolls, mouth guard, eye guards, etc.)? 

 

12. Have you had any problems with your eyes or vision? 

 

          Do you wear glasses or contacts or protective eye wear? 

 

13. Have you had any other medical problems (infectious mononucleosis, diabetes, infectious diseases, etc.)? 

 

14. Have you had a medical problem or injury since your last evaluation? 

 

15. Have you ever been told you have sickle cell trait? 

 

          Has anyone in your family had sickle cell disease or sickle cell trait? 

 

16. Have you ever sprained/strained, dislocated, fractured, broken or had repeated swelling or other  

 

          injuries of any bones or joints? 

                Head         Back         Shoulder        Forearm          Hand        Hip            Knee          Ankle                  

                Neck         Chest        Elbow             Wrist               Finger       Thigh        Shin           Foot 

17.

When was your first menstrual period?___

_______________________________________________________________ 

When was your last menstrual period?____

_______________________________________________________________ 

What was the longest time between your periods last year?

________________________________________________ 

Explain “Yes” answers: 

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________ 

I hereby state that, to the best of my knowledge, my answers to the above questions are correct. 

 

Signature of athlete

Date

 ___________________________________________________________ 

 ___________________  

  DUPLICATE AS NEEDED  

Signature of parent/guardian

 __________________________________________________                                                            

 

 

 Page 1 of 2

 Rev. 2010                                                                                                                 FORM 5