Medical History Form/historial Medico Page 2
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1
2Fecha _____________________
HISTORIAL MEDICO
Información Del Paciente:
Nombre Del Paciente: __________________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Inicial
Dirección: ___________________________________________________________________________________________
Dirección
Cuidad
Estado
Código
Correo Electrónico: ___________________________ No. Seguro Social: _____ - _______ -______ Fecha de Nacimiento: _______ / ______ / ______ Edad: _________________
Sexo: o M o F
Teléfono de Casa: ___________ Celular:: ___________________ No. Alt: ____________________
Información del Padre/Guardián:
Relación al Paciente: ____________________
o Si Mismo
Nombre: ____________________________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Inicial
No. Seguro Social: ___- ____ - ______
No Seguro Dental: __________
No. Licencia: _______________________
Fecha De Nacimiento: ___ / ___ / ____
Teléfono de Seguro Dental:: __________
Group No.: _________________
Empleador: _______________________
Dirección: ______________________________________________________
Teléfono de Casa: __________________
Celular: __________________________
Trabajo: ____________________
Nombre y teléfono de un pariente que no viva con usted: ____________________________________________________
Como Escucho De Nuestra Oficina? Por Favor Marque abajo:
o Páginas Amarillas
o Amigo / Paciente
o Anuncio/Correo
o Internet
o Letrero
oTHMP-Medicaid
o Feria de Salud
o Otro (Especifique)
oEmpleado de Nosotros:
oSeguro Dental/ Empleador
o Comercial de TV. Cual? ________
___________________________
o Cartelera
Razón de su visita hoy: _____________________________Fecha de su última visita dental: _______________
Ha tenido alguna vez una situación que no le gusto en una oficina dental que nos quiera decir? o Si o No
Si es así, favor de explicar: ____________________________________________________________________
¿Estás nervioso por tratamiento dental?
¿Le sangran las encías, están sensibles o irritadas?
Está satisfecho con la apariencia de sus dientes?
o Si
o No
o Si
o No
o Si
o No
¿Son sus dientes sensibles?
¿Tiene dientes descolorados que le molestan?
oSi
o No
o Si
o No
En caso afirmativo, ¿a qué? o Dulce o Caliente o Fría o Presión
¿Estás viendo a un médico?
o Si
o No
El nombre y número de teléfono de su médico (s) _____________________________________
Si es así, ¿cuál es la enfermedad que padece? __________________________________________________________________________________________
¿Está tomando algún medicamento?
o Si
o No
En caso afirmativo, indique: ___________________________________________________
¿Ha tomado o estás tomando aspirina?
Si
No
¿Si es mujer, usted esta o sospecha que está embarazada? o Si
o No
Months: _______________________________________________________________
¿Usted a tomado o está tomando actualmente Bisphosphonates orales? o Actonel o Boniva o Fosamax
o Skelif
o Didrone
o Otro ______________________
¿Ha tenido algún reemplazo de articulaciones?
o Si
o No
Si es así, ¿cuándo? _________________________________________________________
¿Hay algo más que debamos saber sobre su salud que no esté previsto en este formulario?
S
No
En caso afirmativo, por favor explique: ______________________________________________________________________________________________
Por favor marque condiciones que usted ha tenido o tiene en la actualidad:
o NINGUNO
o Enfermedad del corazón o Enfermedad de los riñones o Enfermedad de la Tiroides
o
Enfermedad de células falciformes
o Soplo cardíaco
o La pérdida de hueso
o
o Hipertensión
Quimioterapia: (Cáncer,leucemia)
o Epilepsia o convulsiones o
o Enfermedad de la Sangre
o Úlceras
o Hemofilia
Contusión fácilmente en la piel
o Artritis
o Fiebre reumática
o Enfisema
o Reumatismo
o Dolor en la articulación de la mandíbula
o Enfermedad venérea
o Tuberculosis
o
o Marcapasos del Corazón o Asma
o La Cortisona Medicina
Reemplazo de Articulaciones
o Hepatitis
o Diabetes
o Fiebre de heno
o Glaucoma
o Escarlatina
o VIH + SIDA
o Anemia
o Nerviosismo
Por favor marque cualquiera de los siguientes elementos a cual le tiene alergia:
o NINGUNO
o Anestésicos locales
o Penicilina
o Codeína u otros narcóticos
o Fen-Phen
o Aspirina
o Yodo
o Los barbitúricos o sedantes
o Otro: ____________________
o Iodine
o Sulfatos
o Látex
o Otros antibióticos: _________
Al mejor de mi conocimiento, todas las respuestas anteriores son verdaderas y correctas. Si alguna vez t
algún
cambio en mi salud, o cualquier cambio de medicamentos, informaré a mi dentista en la próxima cita.
Firma del Paciente / Padre / Tutor
Medical History Update:
Dr.
Date
Dr.
Date
Dr.
Date
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