Ics After School Daycare - Family Registration Form Page 2

ICS   A fter   S chool   D aycare   –   F amily   R egistration   F orm  

 

Authorized   P ick-­‐Up   C ontacts  

Contact   N ame  

Contact   R elationship   t o   C hild(ren)  

1  

 

 

2  

 

 

3  

 

 

 

Program   R egistration    

Please   c heck   F T   ( full-­‐time),   P T   ( part-­‐time)   o r   O   ( occasional)   i n   t he   a ppropriate   b oxes.  

 

Child(ren)’s  

Nursery    

JK   –   S K  

Grade   1   –   G rade   6  

Name(s)  

Before  

After  

After  

Before  

After  

Creative  

Before  

After  

School   C are  

School  

School   F ull  

School   C are  

School   C are  

Play   ( Fall  

School   C are  

School   C are  

Early   C are  

Care  

Term)*  

Child   # 1:  

!     F T    

!     F T    

!     F T    

!     F T    

!     F T    

!     F T  

!     F T    

!     F T    

!     P T    

!     P T    

!     P T    

!     P T    

!     P T    

 

!     P T    

!     P T    

!     O    

!     O    

!     O    

!     O    

!     O    

 

!     O    

!     O    

For   p art-­‐time   o ptions,   s elect   3   d ays   o f   t he   w eek:               !     M               !     T u               !     W               !     T h               !     F  

Child   # 2:  

!     F T    

!     F T    

!     F T    

!     F T    

!     F T    

!     F T  

!     F T    

!     F T    

!     P T    

!     P T    

!     P T    

!     P T    

!     P T    

 

!     P T    

!     P T    

!     O    

!     O    

!     O    

!     O    

!     O    

 

!     O    

!     O    

For   p art-­‐time   o ptions,   s elect   3   d ays   o f   t he   w eek:               !     M               !     T u               !     W               !     T h               !     F  

Child   # 3:  

!     F T    

!     F T    

!     F T    

!     F T    

!     F T    

!     F T  

!     F T    

!     F T    

!     P T    

!     P T    

!     P T    

!     P T    

!     P T    

 

!     P T    

!     P T    

!     O    

!     O    

!     O    

!     O    

!     O    

 

!     O    

!     O    

For   p art-­‐time   o ptions,   s elect   3   d ays   o f   t he   w eek:               !     M               !     T u               !     W               !     T h               !     F  

*   R egistration   f or   W inter   a nd   S pring   t erms   o f   C reative   P lay   w ill   o ccur   l ater   i n   t he   y ear.  

 

Fee   A greement  

 

I,   _ _____________________________________   p arent/guardian   o f     _ ________________________________________________  

have   c hosen   t he   f ollowing   p ayment   o ption   p lan:  

 

 

!     A :   I   h ave   s elected   a   F ull-­‐Time   o r   P art-­‐Time   R ate   o ption   a nd   u pon   b eing   i nvoiced   a t   t he   e nd   o f   e ach   b illing   p eriod   ( month),  

 

will   r emit   p ayment   w ithin   1 0   d ays   b y   c heque   p ayable   t o   I CS   A fter   S chool   D aycare,   o r   b e   s ubject   t o   a   $ 25   l ate   p ayment   p enalty.  

 

!     B :   I   h ave   s elected   t he   O ccasional   R ate   o ption   o nly,   a nd   h ave   t herefore   p rovided   a   d eposit   b y   w ay   o f   a   c heque   p ayable   t o   I CS  

After   S chool   D aycare,   i n   t he   a mount   o f   $ 500.   E ach   t ime   I   u se   t he   D aycare,   t he   a mount   w ill   b e   s ubtracted   f rom   t his   d eposit.    

Once   m y   d eposit   i s   e xtinguished,   a   f urther   d eposit   w ill   b e   r equired.  

 

Signed:  

Date:        

 

Page   2   o f   3