Wic Vendor Application Form - Maine Department Of Health And Human Services Page 2

 

*= Required Field   Incomplete or unsigned application may delay authorization.   *= Required Field 

□

□

Do cash registers use optical scanning devices recording product & price information on the customer receipt? 

Yes 

No

□

□

*Will you derive more than 50% of your annual food sales from the sale of WIC foods?          

Yes          

No 

*Date Store opened for business 

*Square Footage of Selling Space devoted to Grocery Sales: 

 

/           / 

□

□

□

/           /

*Is your Store Authorized to Accept Food Stamps? 

No

Pending 

Yes  

*SNAP Authorization Date: 

□

□

□

*FNS No.(seven digits):_____  _____  _____   ____   ____   ____  ____ 

Kosher Foods 

 Yes‐Some 

 Yes‐Primarily 

 No 

□

□

Do you use a stand beside machine to process SNAP payments? 

Yes 

No

*ANNUAL SALES (JAN 1 TO DEC 31)  OF LAST TAX YEAR

Food Sales 

SNAP 

$ 

 

Non‐Food Sales

Alcohol 

$

 

WIC 

$ 

 

Tobacco 

$

 

Other Food  $ 

 

Other Non‐Food  $

*

□ 

Total Annual Sales  $

*

ATTACHE LAST TAX YEAR DOCUMENTATION 

*





         *BUSINESS HOURS*          

  OPEN to CLOSE

OPEN to CLOSE  

 

Sun: 

Mon: 

Tue: 

Wed: 

Thur.: 

Fri: 

Sat: 

SPRING 

____ to ____

____ to ____

____ to ____

____ to ____

____ to ____

____ to ____

____ to ____

 

 

 

 

 

 

 

Sun: 

Mon: 

Tue: 

Wed: 

Thur.: 

Fri: 

Sat: 

SUMMER 

□

____ to ____

____ to ____

____ to ____

____ to ____

____ to ____

____ to ____

____ to ____

same

 

 

 

 

 

 

 

Sun: 

Mon: 

Tue: 

Wed: 

Thur.: 

Fri: 

Sat: 

FALL 

□

____ to ____

____ to ____

____ to ____

____ to ____

____ to ____

____ to ____

____ to ____

same

 

 

 

 

 

 

 

Sun: 

Mon: 

Tue: 

Wed: 

Thur.: 

Fri: 

Sat: 

WINTER 

□

____ to ____

____ to ____

____ to ____

____ to ____

____ to ____

____ to ____

____ to ____

same

 

 

 

 

 

 

 





*SUPPLIER INFORMATION (NAME & ADDRESS)

 

*Wholesaler 1:   

*Infant Formula:   

*Local Dairy:

Another Retail Grocery 

 

Other

*

BANK INFORMATION

*Bank Name (Where WIC Checks Will Be Deposited): 

Bank Address  

 

City: 

 

State:

ZIP Code: 

(    )            ‐

(    )            ‐

Phone: 

 

Fax:

*Bank (Checking) Account Number: 

*Bank’s ABA Transit Routing Number (nine digits):             ____   ____   ____   ____   ____   ____   ____   ____   ____ 

*

BUSINESS INTEGRITY

Has the corporate entity, current owner, officer, manager, or any other individual who directly or indirectly participates in the 

operation of the store ever been denied participation, cited for non‐compliance, involuntarily withdrawn, been disqualified, or 

fined by the Food Stamp Program, in Maine, or any other state within the past six years or ever been permanently disqualified?   

□No          □Yes 

Has the corporate entity, current owner, officer, manager, or any other individual who directly or indirectly participates in the 

operation of the store ever been convicted of or had a civil judgment entered against him for fraud, antitrust violations, 

embezzlement, theft, bribery, falsification or destruction of records, making false statements, receiving stolen property, making 

false claims or obstruction of justice?    □No          □Yes 

I understand it is my responsibility as a vendor to obtain and pay for the services of an interpreter. 

Interperter services need?    □No          □Yes     ______________________________________       _________________ 

                                                                                                            

 

                                                                          

Interpreter Name

Date

I hereby certify that I have the authority to contract for the business and all information submitted on this form is accurate and 

complete. I understand that this application does not guarantee selection and authorization to participate in the Maine WIC 

Nutrition Program. The prices listed are my current actual shelf prices. No conflict of interest exists between my business and 

any WIC agency. I understand that if this store is selected for authorization, I will be bound by the rules and regulations of the 

WIC program: 

I understand that any false statements made in connection with this application may be grounds for denial of the application or 

termination of the location as an authorized WIC Vendor.

 

 

 

 

 

 

   /         / 

 

*Print 

 

*Signature 

 

*Date 

*

= Required Field

 

Revised November 2, 2015