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Certificate Of Acknowledgment - Secretary Of State - State Of California Form

Secretary of State

State of California

Maã u Khieá u Naï i Baà u Cöû

Daø n h cho caù c khieá u naï i veà Ñaï o Luaä t Giuù p Hoa Kyø Boû Phieá u (HAVA)

hoaë c caù c khieá u naï n khaù c lieâ n quan ñeá n baà u cöû .

Quan Troï n g: Xin Ñaù n h Maù y hoaë c Vieá t Hoa caù c chi tieá t trong maã u naø y .

Chi Tieá t Veà Ng öôø i Khieá u Naï i

Teâ n :

Hoï :

Ñòa Chæ Ñöôø n g Phoá :

Phoø n g #:

Thaø n h Phoá :

Tieå u Bang:

Soá Zip:

Ñieä n Thoaï i Ban Ngaø y :

Buoå i Toá i :

Soá Fax:

Email:

Caù c h lieâ n laï c öu tieâ n :

(Caù c ) Caù Nhaâ n Hoaë c (Caù c ) Toå Chöù c Bò Khieá u Naï i

(Caù c ) Teâ n :

(Caù c ) Toå Chöù c :

(Caù c ) chöù c vuï cuû a (nhöõ n g) caù nhaâ n (neá u thích öù n g):

Lôø i Khai Veà Caù c Döõ Kieä n

Ngaø y giôø xaû y ra (nhöõ n g) söï vieä c caù o buoä c :

(Caù c ) ñòa ñieå m cuû a (nhöõ n g) söï vieä c caù o buoä c :

Teâ n vaø soá ñieä n thoaï i cuû a nhöõ n g nhaâ n chöù n g hoaë c caù c naï n nhaâ n khaù c (neá u thích öù n g):

Trình Baø y Khieá u Naï i Cuû a Quyù Vò (Neá u caà n thieá t , ñính keø m theâ m trang giaá y .)

Chöõ Kyù Toâ i xaù c nhaä n raè n g taá t caû caù c chi tieá t ôû treâ n ñeà u ñuù n g vaø phaû n aû n h trung thöï c vaá n ñeà neâ u ra,

theo hieå u bieá t toá t nhaá t cuû a toâ i .

Chöõ Kyù :

Ngaø y :

Neá u khieá u naï i cuû a quyù vò caù o buoä c vieä c vi phaï m Tieâ u Ñeà III cuû a HAVA, thì moä t

chöôû n g kheá phaû i laø m giaá y chöù n g nhaä n chöõ kyù döôù i ñaâ y cho quyù vò.

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