Form De 6315d - Notice Of Right To Continue Disability Benefits Pending Appeal Page 2
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1
2№ del Seguro Social:
Fecha de Vigente de la Solicitud:
Aviso del Derecho a Continuar Recibiendo
Fecha de Envío:
Beneficios del Seguro de Incapacidad Pendiente el
Código del Formulario:
Resultado de su Apelación
(Conforme: Código de Regulaciones de California, Titulo 22, Sección 2706.5)
SI USTED NO DESEA APELAR, NO PONGA ATENCIÓN A ESTE AVISO.
SI USTED DESEA APELAR, COMPLETE ESTE FORMULARIO Y ADJÚNTELO CON UNA CARTA DE APELACIÓN
O CON EL FORMULARIO COMPLETADO DE APELACIÓN QUE SE LE SUMINISTRÓ.
Si Ud. presenta a tiempo una apelación del Adviso de Determinación, por favor escoga una de las opciones
siguientes y marque el cuadrado apropriado.
Yo pido que el programa SDI me pague beneficios del Seguro de incapacidad mientras esté pendiente
la decisión de mi apelación. Para recibir estos beneficios, tengo entendido de que deberé continuar presentando
las Solicitudes para Beneficios Continuos. También tengo entendido que si la decisión de la apelación me es
adversa, podré ser responsible por restituir tales beneficios, a menos de que sea determinado de que recibi los
pagos indebidos sin culpa de mi parte y que la restitución de dicho dinero es contraria a la equidad y buena fe.
Además, si apelo a la Junta de apelaciones la decisión adversa, el programa de SDI no me continuará pagando
beneficios.
O
Yo pido que el programa SDI retenga mis beneficios del Seguro de Incapacidad mientras la decisión
de mi apelación esté pendiente. Tengo entendido de que aún deberé de presentar las Solicitudes para
Beneficios Continuos hasta que me recupere o regrese a trabajar. También tengo entendido de que si gano la
apelación, se me pagará solamente por el período a que tenga derecho y por el cual presenté las certificaciones
y/o formularios para extensiones médicas.
FIRME, FECHE, Y ENVIE ESTE FORMULARIO CON SU APELACIÓN A LA DIRECCIÓN INDICADA ABAJO.
Firma:
Fecha:
(866) 658-8846
Disability Insurance Office
Teléfono:
P.O. Box
DE 6315D/S/ Rev. 4 (3-99) (INTERNET)
MIC 62/CU
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