WIA-1027A FORPFS (11-17)
ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
Workforce Development Administration (Administración para el Desarrollo de la Fuerza Laboral)
Workforce Innovation and Opportunity Act (La Ley de Innovación y Oportunidad en la Fuerza Laboral)
DECLARACIÓN DEL SOLICITANTE PARA EL TÍTULO IB DE LA WIOA
Declaración del solicitante – Escriba una declaración en el reverso de esta página si no puede proporcionar la documentación para
verificar categorías especificas (vea la lista en el reverso).
Datos del solicitante
NOMBRE DEL SOLICITANTE
ID DE PARTICIPANTE
FECHA DE NACIMIENTO
NOMBRE DEL GERENTE DE CASO
Todos los programas del Título IB de la WIOA (de adultos, trabajador desplazado, y jóvenes) – Llene esta sección para todas
las personas que ingresan al programa de Adultos, Jóvenes, o Trabajador Desplazado de la WIOA y que por sí mismos dan fe al
elemento aprobado a continuación:
Persona sin hogar o joven que se escapó de casa
Soy una persona sin hogar o un joven que se escapó de casa
Programas de adultos y jóvenes de la WIOA – Llene esta sección para todas las personas que ingresan a los programas de Adultos
o Jóvenes de la WIOA y que por sí mismos dan fe al elemento aprobado a continuación:
Tamaño de la familia – Llene esta sección para determinar el tamaño de la familia para las personas que ingresan en los programas
de Adultos o Jóvenes de la WIOA y que por sí mismos dan fe al tamaño de la familia.
Número en la familia
Nombres de los miembros de familia
Parentesco
Jóvenes – Llene esta sección para los jóvenes que ingresan al programa de Jóvenes de la WIOA y que por sí mismo reconocen el
(los) elemento(s) aprobado(s) de a continuación:
Delincuente juvenil
Soy un delincuente juvenil
Encarcelado:
Sí
No
Condena condicional:
Sí
No
Jóvenes que necesitan ayuda
Soy un joven que necesita ayuda adicional para terminar un programa educacional.
Soy un joven que requiere ayuda para asegurar y mantener un trabajo.
La situación de educación al momento de participar
En la escuela – Preparatoria o menos
En la escuela – Escuela alternativa
En la escuela – Educación superior
No asiste a la escuela – Abandonó
No asiste a la escuela – Graduado de la preparatoria o recibió un diploma de
la preparatoria
equivalencia de la preparatoria
Jóvenes embarazadas o que crían a un niño
Crianza temporal
Soy una joven embarazada o que cría a un niño
Estoy en crianza temporal
Trabajador desplazado o Ama de casa desplazada – Llene esta sección para los adultos que ingresan al programa de Trabajador
Desplazado de la WIOA y que por sí mismos dan fe a los elementos aprobados a continuación.
FECHA DEL DESPLAZAMIENTO
Rescindido o despedido
Cierre de la planta o despido sustancial
Trabajaba de manera autónoma
Ama de casa desplazada
Certifico que la información proporcionada en este documento es verdadera y precisa según mi leal saber y entender.
Entiendo que tal información está sujeta a verificación y, además, entiendo que el hecho de dar información falsificada o
fraudulenta puede resultar en el rechazo de este documento, la subsiguiente terminación del programa de la WIOA y/o acción
judicial en mi contra.
FIRMA DEL SOLICITANTE
FECHA
FIRMA DEL PADRE/TUTOR/ADULTO RESPONSABLE/TESTIGO QUE CORROBORA (Requerida si el solicitante es menor de 18 años)
FECHA
Entiendo que mi firma otorga permiso para que los jóvenes indicados anteriormente participen en el programa de Jóvenes de la WIOA.
FIRMA DEL GERENTE DE CASO
FECHA
Vea al reverso para las declaraciones de EOE/ADA/LEP/GINA