Form Mv-80s - Physician'S Statement (Spanish)
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1Departamento de Vehículos Motorizados del Estado de Nueva York
DECLARACIÓN DEL MÉDICO
A nuestro cliente con licencia de conducir:
Se ha dado cuenta que en su solicitud para obtener la licencia de conducir usted ha indicado una condición médica o que
actualmente recibe tratamiento para esa condición.
Antes de considerar su solicitud para obtener la licencia de conductor, necesitamos que su médico nos provea más información
sobre esta condición. Pida a su médico que conteste a la siguiente declaración. IMPORTANTE: La información que contenga la
declaración debe corresponder a un examen que le realizó el médico en los últimos seis meses.
Después de que el médico haya preparado la declaración, tenga la bondad de traer la declaración, su solicitud para la licencia, el
honorario para pagar la licencia y una hoja con el encabezamiento del médico (o una receta vacía de la consulta del médico) a una
oficina de Vehículos Motorizados.
Tenga la seguridad de que toda la información médica que recibamos de usted y de su médico se tratará personalmente y con
estricta confidencialidad.
Le agradecemos su colaboración.
Departamento de Vehículos Motorizados
Tenga la bondad de escribir con letra de imprenta o mecanografiar
Nombre del
Fecha de
Fecha del
paciente
nacimiento
examen
o
o
¿Ha tratado a este paciente?
Sí
No
Si contestó “Sí”, tenga la bondad de describir la condición que trató o está tratando: ________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
o
o
¿Toma medicamentos el paciente para esta condición?
Sí
No
Si contestó “Sí”, tenga la bondad de especificar la clase y dosis del tratamiento: ____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
En su opinión, la condición de este(a) paciente o el medicamento que él o ella está tomando, ¿interfiere con su aptitud para conducir con seguridad
un vehículo motorizado?
o
o
o
Sí – permanentemente
Sí – temporalmente
No
MÉDICO –
tenga la bondad de entregar una hoja con su membrete (que indique el encabezamiento) al(a la) paciente o una receta en blanco,
para la verificación adicional de esta declaración.
Firma del
Especialidad
Número de
médico
la licencia
Número de teléfono
Dirección
Estado
(
)
MV-80S (5/11)
MV-80S (8/02) = MV-80 (8/02)
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