School Medication Administration Authorization Form

CLOVIS MUNICIPAL SCHOOLS                                                   GEN 588 

SCHOOL MEDICATION ADMINISTRATION AUTHORIZATION FORM 

 

This order is valid only for the school year (current) _____________________ including the summer session. 

School: ______________________________________________

Grade: ____________________________ 

This form must be completed fully in order for schools to administer the required medication.  A new 

medication administration form must be completed at the beginning of each school year, for each medication 

to be administered, and each time there is a change in dosage or time of administration of a medication. 

●

Prescription medication must be in a container labeled by the pharmacist or prescriber. 

●

Non­prescription medication must be in the original container with the label intact. 

●

An authorized adult must bring the medication to the school. 

●

An authorized adult must pick up the medication at the end of the prescribing period or it will be discarded. 

●

The school nurse will share information relevant to the prescribed medication as he/she determines to be appropriate 

for your child’s health and safety.  The school nurse will also call the prescriber, as allowed by HIPAA, if a question 

arises about the child and/or the child’s medication. 

 

PRESCRIBER’S AUTHORIZATION 

 

Student Name: ___________________________________ Date of Birth: _______________ Grade: ___________ 

Condition for which medication is being administered: ________________________________________________ 

Medication Name: ___________________________________ Dose: _______________ Route: _______________ 

Time/Frequency of administration: ________________________________ If PRN, frequency: _______________ 

If PRN, for what symptoms: _____________________________________________________________________ 

Relevant side effects:    None expected    Specify: __________________________________________________ 

Medication shall be administered from: _____________________________ to _____________________________ 

Month/Day/Year

Month/Day/Year 

Prescriber’s Name/Title_____________________________________________ Telephone: __________________ 

Fax: ______________________ Address: __________________________________________________________ 

Prescriber’s Signature: ________________________________________________ Date: ____________________ 

 

PARENT/GUARDIAN AUTHORIZATION 

I/We request designated school personnel to administer the medication as prescribed and as instructed by the above prescriber. 

I/We certify that I/we have legal authority to consent to medical treatment for the student named above, including the 

administration of medication at school.  I/We agree to furnish the necessary medication in a pharmacy/original labeled container; 

to provide replacement medication as necessary; and to provide a new authorization form if there is ANY change in the 

medication, dosage, administration time, administration route, or special instructions regarding the medication.  I/We authorize 

the school nurse to communicate with the health care provider as allowed by HIPAA. 

 

Parent/Guardian Signature: ______________________________________________ Date: __________________ 

 

FOR OFFICE USE: 

 

Medication received by _______________________________________________________________________________ 

                                                               (Signature of School Personnel Receiving the Medication)                                    Date 

Action Plan/Self­Carry Forms received:          YES          NO 

Medication and Authorization Reviewed by RN: ___________________________________________________________ 

                                                                                                      Signature                                                                           Date 

CMS REV. 3/2016