Application To Purchase Or View Voter Registration Information

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DATA/INFORMATION   R EQUEST  

        A PPLICANT   I NFORMATION  

Information  

Quantity  

Price   P er  

Subtotal  

FULL   N AME   O F   P ERSON   R EQUESTING   D ATA    

DATE  

 

 

    V OTER   R EGISTRATION   –   V OTER   D ATA  

Specify   c ountywide,   s pecific   d istrict,   c ity    

NAME   O F   O RGANIZATION   O R   C OMMITTEE  

TITLE   O R   P OSITION  

or   p recinct:    

 

 

 

 

Specify   P arty   o r   A ll:    

 

 

$125.00  

$  

EMAIL   A DDRESS  

PHONE   N UMBER  

    F ile   p rovided   o ne   t ime   o nly                                                                                                                

 

 

    F iles   p rovided   o n   d ates   r equested  

ADDRESS   ( street   n umber   a nd   n ame)  

DATE(s)   R EQUESTED   :  

 

CITY  

STATE  

ZIP   C ODE  

    V OTE   B Y   M AIL   –   V OTER   D ATA  

Specify   C ounty-­‐wide,   s pecific   d istrict,   c ity    

 

 

 

or   p recinct:    

 

 

 

Specify   P arty   o r   A ll:   _ __________________________                                                                                                                                                

USE   I NFORMATION  

 

$125.00  

$  

 

    F ile   p rovided   o ne   t ime   o nly                                                                                                                

What   t ype(s)   o f   o rganization,   o r   c ommittee   d o   y ou   r epresent?  

 

    F iles   p rovided   o n   d ates   r equested  

 

    E lection          

    S cholarly          

    J ournalistic          

    P olitical          

    O ther    

   

 

DATE(s)   R EQUESTED   :  

 

                                                                                                                                                                                                                                                   

For   w hich   c andidate   o r   c ampaign   a re   y ou   r equesting   t his   i nformation?      

 

 

    I N-­‐OFFICE   V OTER   I NFORMATION   L OOKUP  

No   C harge  

 

 

 

50¢/1,000  

    P APER   P RINT-­‐OUT   ( Limited   U sability)  

 

$  

Explain   y our   i ntended   u se   o f   t his   i nformation.   ( NOTE:   U se   o f   v oter   r egistration   f iles   i s  

Voters    

limited.   S ee   A greement   a nd   P ermissive   a nd   N on-­‐Permissive   A ccess   t o   V oter   R egistration  

Information,   o n   r everse   s ide   o f   t his   f orm,   f or   p rohibitions.)  

Note:   P recinct-­‐District   F ile,   S tatement   o f   V ote   &   M aps   a re   n ot   c onfidential   i nformation.   O nly  

main   “ Applicant   I nformation”   b ox   n eeds   t o   b e   c ompleted   i f   t hese   a re   t he   o nly   i tems   b eing  

 

requested.  

 

 

    P RECINCT-­‐DISTRICT   F ILE  

No   C harge  

 

 

    S TATEMENT   O F   V OTE   ( paper   c opy)  

 

TBD  

$  

Additional   I nformation:   _ ____________________________________________________    

Specify   e lection:  

SHIPMENT   I NFORMATION,   I F   B Y   M AIL  

    M APS   ( electronic   o nly)    

 

$20.00  

$  

Specify   A

rea:    

 

SHIP   T O   ( full   n ame)    

PHONE   N UMBER  

Payment:   C ash   o r   c heck   o nly   p lease.                                                                                   T otal   c ost   o f   d ata   r equest:                                                                                        

$  

 

 

Make   c hecks   p ayable   t o   “ San   M ateo   C ounty   E lections”          

ADDRESS     L ine   1  

 

 

DATA   O UTPUT   A ND   T RANSMISSION    

ADDRESS     L ine   2  

OUTPUT:  

 

  E lectronic  

  P aper  

CITY  

STATE  

ZIP   C ODE  

SHIP   O R   T RANSMIT   V IA  

 

 

 

  S ecure   F TP  

  C D   ( $1.00)        

  C D   M ailed   ( $2.00)    

  P ick-­‐up  

  O ther:   _ _________