Medication Authorization And Daily Medication Log

MEDICATION   A UTHORIZATION   A ND   D AILY   M EDICATION   L OG  

Name:   _ __________________________________________Grade:   _ ____   T eacher   _ __________  

Medication   a nd   D osage:   _ _________________________________________________________  

Frequency   a nd   T ime:   _ ______________   D ate   B egun:   _ _____________   D ate   t o   E nd__________  

Prescriber’s   N ame:   _ ________________________________   P hone   N umber:   _ ______________  

Parent’s   N ame:   _ ___________________________________Phone   N umber:   _ ______________  

I   h ereby   a uthorize   U niversity   S chool   o f   J ackson   t o   d ispense   t he   a bove   m edication   a s   i ndicated  

on   t his   a uthorization   f orm.                                                                                                                                                                                                                                        

Parent/Guardian   S ignature:   _ ________________________________Date:   _ _____________  

 

Initialed   B y  

Initialed   B y

Date  

Time  

Dosage  

Date  

Time  

Dosage  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Parent’s   S ignature   &   D ate   w hen   M edication   i s   p icked   u p:   _ ______________________________