Formulario De Descargo De Responsabilidad Y De Consentimiento Para Recibir Tratamiento - Federation Atletica Municipal Del Sur De California
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1FEDERATION ATLETICA MUNICIPAL DEL SUR DE CALIFORNIA
(SCMAF)
SIRVASE COMPLETAR LA INFORMATION CON LETRA DE IMPRENTA
FORMULARIO DE DESCARGO DE RESPONSABILIDAD Y DE
CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO
NOMBRE DEL MENOR: __________________________________________________
Nombre
Apellido
HOMBRE _____
MUJER _____
FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/____
NOMBRE DEL PADRE/MADRE O TUTOR: __________________________________________________________________
Nombre
Apellido
DOMICILIO: ___________________________________________________________________________________________
Ciudad
Código Postal
NO. DE TEL./HOGAR: _________________________ NO. DE TEL./TRABAJO: ____________________________________
ACTIVIDAD: ___________________________________________________________________________________________
DESCARGO DE RESPONSABILIDAD
Doy permiso, al menor en mi cuidado, de que participe en la antedicha actividat, y por la presente renuncio y descargo cualquier y todo reclamo or derecho de
reclamo por daños y perjuicios causados per muerte, pre lesiones personales o daños a bienes, que pueda tener, or que puedan, en lo sucesivo,
acumulárseme, como resultado de la participación de dicho menor en dicha actividad. Este descargo de responsabilidad es para liberar de responsabilidad,
de antemano a los promovedores, a patrocinadores, a la Federación Atlética Municipal del Sur de California (SCMAF), a sus funcionarios y a cualquier
municipalidad u organismo público (y a sus respectivos agentes o empleados), que esté involucrado, de y contra cualquier y toda responsabilidad que surja
de, o que esté relacionado, de cualquier manera, con la participación de dicho menor en dicha actividad, aun cuando esta obligación pueda surgir por
negligencia o descuido por parte de las personas u organismos antedichos.
También comprendo que es posible que ocurran accidentes graves durante dicha actividad, y que los que participan en dicha actividad ocasionalmente sufren
lesiones graves o mortales y/o daños a sus bienes, como consecuencia de la misma. Sin embargo, conociendo los riesgos de dicha actividad, en nombre de
dicho menor, por la presente acepto asumir la responsabilidad de estos riesgos y descargo de responsabilidad a toda persona u organismo, antedicho, quien
debido a negligencia o descuido, hubiese sido responsable ante mi, o ante mis herederos o beneficiarios, por daños.
Queda entendido y acepto que este descargo y asunción de riesgo sea valedero en cuanto a mis herederos y beneficiarios.
Accedo aceptar y cumplir con las reglas y reglamentaciones de la Federación Atlética Municipal del Sur de California.
___________________________________________________
___________________________________________________________
Fecha
Firma de padre/madre o tutor
CONSENTIMIENTO DE QUE EL MENOR RECIBA TRATAMIENTO
*En caso de cualquier enfermedad repentina, accidente o lesión que pueda ocurrir mientra que el menor esté participando en una actividad supervisada por la
Federación Atlética del Sur de California y sus representantes, agentes o personas designadas,cuando ninguno de sus padres, su tutor o médico particular,
pueda ser ubicado, por la presente doy mi consentimiento, conforme con el Código Civil de California, No. 25.8, de que se administre tratamiento de
emergencia en la medida en que fuese necesario, per parte de cualquier médico que esté licenciado por las leyes del estado de California.
___________________________________________________
___________________________________________________________
Fecha
Firma de padre/madre o tutor
Médico de Familia: ___________________________________________________________________________________________________________
Teléfono: ___________________________________________________________________________________________________________________
Compañia de Seguro Médico: ________________________________
Tipo de Póliza: ___________________________________________________
Antecedentes médicos importantes: (Epilepsia, Diabetis, Alergias, etc.) __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
Números a los cuales llamar en caso de emergencia: (de personas que no sean los padres)
1. Nombre: ___________________________________________________
Téleono: ________________________________________
2. Nombre: ___________________________________________________
Téleono: ________________________________________
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