Dental Office Observation Form - Utah Valley University

Ut ah V alley U n iv ersity

Department   o f   D ental   H ygiene  

800   W est   U niversity   P arkway,   O rem,   U tah   8 4058  

 

 

Dental   O ffice   O bservation   F orm  

 

To   t he   a pplicant:     T his   f orm   i s   r equired   t o   c omplete   y our   a pplication.     Y ou   m ay   s ubmit   t his   f orm   s eparate   f rom   y our   a pplication  

without   i t   a ffecting   o riginal   d ate   o f   s ubmittal,   h owever,   t he  

D ental   H ygiene   P rogram   m ust   r eceive   t his   f orm   p rior   t o   t he  

application   d eadline   o f   F ebruary   1 ,   2 017.      

 

Applicant   N ame:   _ ____________________________________       _ _____________________________________________  

                                                           

( Please   P rint)                                                                                                                                                                       S ignature                                                                                                                                             D ate  

To   t he   D ental   P rofessional:  

Utah   V alley   U niversity   S chool   o f   D ental   H ygiene   a sks   t hat   o ur   p rospective   d ental   h ygiene   s tudents   o bserve   t he   f ollowing   d ental   r elated   p rocedures  

in   o rder   t hat   t hey   m ay   g ain   a n   u nderstanding   o f   d ental   a nd   d ental   h ygiene   p ractices.     W e   a ppreciate   y our   t ime   i n   a llowing   s tudents   t o   o bserve   y ou  

in   y our   w orkplace.     O ur   g oal   i s   t hat   o ur   a pplicants   w ill   b e   b etter   i nformed   r egarding   t heir   c hosen   c areer   p ath.     T his   f orm   m ust   b e   c ompleted   a nd  

signed   b y   t he   d entist/hygienist   r egardless   o f   e mployment   e xperience   o f   t he   p rospective   a pplicant.  

Please   s ign   i n   t he   i ndicated   s paces   b elow.     T otal   h ours   o f   o bservation   m ust   e qual   a   m inimum   o f   2 0   h ours.  

1. Observation   o f   a n   e ntire   r ecall   p rophylaxis   a ppointment.  

 

Printed   N ame:  

Signature  

Dental   H ygienist:  

                                                                                                                      D ate:  

Dentist:  

                                                                                                                      D ate:  

Total   H ours:  

Telephone   N umber:   (                 )  

 

2. Observation   o f   a   d ental   h ygienist   p erforming   i nitial   t herapy   w ith   a nesthesia   o n   a   r oot   p lanning   c ase.  

 

Printed   N ame:  

Signature  

Dental   H ygienist:  

                                                                                                                        D ate:  

Dentist:  

                                                                                                                        D ate:  

Total   H ours:  

Telephone   N umber:   (                 )  

 

3. Observation   o f   i nfection   c ontrol   p rocedures   i n   a   d ental   o ffice   t o   i nclude:   o peratory   s et-­‐up   a nd   b reakdown,  

cleaning   a nd   s terilizing   i nstruments.  

Printed   N ame:  

Signature  

Dental   H ygienist:  

                                                                                                                          D ate:  

Dentist:  

                                                                                                                          D ate:  

Total   H ours:  

Telephone   N umber:   (                 )  

 

4. Observation   o f   f ront   d esk   o perations:   r eception,   a ppointment   c ontrol,   p atient   r elease.  

 

Printed   N ame:  

Signature  

Dental   H ygienist:  

                                                                                                                            D ate:  

Dentist:  

                                                                                                                            D ate:  

Total   H ours:  

Telephone   N umber:   (                   )