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Bremen Public School Race and Ethnicity Information

Raza y Grupo Informacion

(Each student must have a completed form on file./Cada estudiante necesita llenar una forma y regresarla a la ofincina.)

Student’s Name/Nombre del estudiante: __________________________________ Grade/Grado: ___________

Race and Ethnicity: (Note: Both Part 1 and Part 2 of the question must be answered.)

Part 1: Ethnicity

Is this individual Hispanic/Latino? (Choose only one)

___ No, not Hispanic/Latino

___ Yes, Hispanic/Latino (A person of Cuban, Mexican, Puerto Rican, Cuban, South or Central

American, or other Spanish culture or origin, regardless of race.)

Part 2: Race

What is the individual’s race? (Choose one or more)

___ American Indian or Alaska native: A person having origins in any of the original peoples or

North America and maintaining cultural identification through tribal affiliation or community

recognition.

___ Black or African American: A person having origins in any of the black racial groups of Africa.

___ Asian: A person having origins in any of the original peoples of the Far East, Southeast Asia,

or the Indian subcontinent including, for example, Cambodia, China, India, Japan, Korea,

Malaysia, Pakistan, the Philippine Islands, Thailand, and Vietnam.

___ White: A person having origins in any of the original peoples of Europe, the Middle East, or

North Africa.

___ Native Hawaiian or Other Pacific Islander: A person having origins in any of the original

peoples of Hawaii, Guam, Samoa, or other Pacific Islands.

Please sign and date at the bottom of this form.

Raza y Grupo Etnico: (Se debe responder a las preguntas de ambas secciones: Grupo etnico y raza.)

Parte 1: Grupo etnico

¿Se considera usted de origen dispano/latino? (marque una sola respuesta.)

___ No – no es hispano/latino

___ Sí – es hispano/latino

Parte 2: Raza

¿Cuál de estos grupos describe su raza? (Elija uno o más)

___ Indígena Americano o de Alaska – Personas que descienden de cualquiera de los pueblos

originarios de América del Norte y del Sur (incluyendo América Central) y que mantienen una

afiliación tribal o un vínculo con esa comunidad.

___ Negro o afroamericano – Personas que descienden de cualquiera de los pueblos de raza

negra de África.

___ Asiático – Personas que descienden de cualquiera de los pueblos originarios del Lejano

Oriente, el Sudeste Asiático o el subcontinente índico, incluyendo Camboya, China, India, Japón,

Corea, Malasia, Paquistán, las Filipinas, Tailandia y Vietnam.

___ Blano – Personas que descienden de cualquiera de los pueblos originarios de Europa, el

Medio Oriente o África del Norte.

___ Hawaiano u otro isleño del Pacífico – Personas que descienden de cualquiera de los pueblos

originarios de Hawai, Guam, Samoa u otra isla del Pacífico.

__________________________________________________________________________________________________

Parent/Guardian Signature / Firma del padre/tutor

Date/Fecha

Revised: September 2012

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