Form Cv-410a - Petition For Waiver Of Fees And Costs - Affidavit Of Indigency printable pdf download

STATE OF WISCONSIN, CIRCUIT COURT,

COUNTY

Amended Enmendada

Petition for Waiver of

Fees and Costs -

Affidavit of Indigency

-vs- -contra-

Solicitud de Exención de

Costos y Honorarios

Affidávit de Indigencia

Case No.

Número de causa

This form does not replace the need for an interpreter, any colloquies mandated by law, or the responsibility of court and counsel to

ensure that persons with limited English proficiency fully comprehend their rights and obligations.

Este documento no sustituye el uso de un intérprete, ni los coloquios judiciales exigidos por la ley. Tampoco sustituye la

responsabilidad del tribunal y los abogados de asegurarse de que las personas cuya comprensión del idioma inglés sea limitada

entiendan por completo sus derechos y obligaciones.

UNDER OATH, I STATE THAT because of poverty, I am unable to pay

any filing and service fees, including the

electronic filing fee or

, in

this action, proceeding, or appeal, or to give security for those fees, and request waiver of those fees. I am attaching

a copy of my pleading in this matter.

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE debido a la pobreza no puedo pagar ningún costo de procesamiento, incluido

el costo por procesamiento electrónico y diligenciamiento o en esta causa, proceso o apelación, ni dar una garantía

para cubrir esos costos y solicito que se me exima de pagarlos. Adjunto e incorporo copia de mi solicitud en este

asunto al presente affidávit.

Complete Section 1 if you receive aid from any of the programs listed.

Complete la Sección 1 si recibe ayuda de alguno de los programas enumerados a continuación

If you do not receive aid, complete Section 2 only.

Si no recibe ayuda, complete la Sección 2 únicamente

Section 1. Sección 1

I currently receive

Actualmente recibo

Supplemental security income.

Relief funded under §59.53(21), Wis. Stats.

Medical assistance.

Seguridad de Ingreso Suplementario

Ayuda financiada de acuerdo con la sección

Asistencia médica

59.53(21) de los Estatutos de Wisconsin

Food stamps/FoodShare.

Relief funded under public assistance.

Cupones para alimentos/FoodShare

Ayuda financiada por la asistencia pública

Benefits for veterans under §45.40(1m) or 38 USC 501-562.

Prestaciones para excombatientes de acuerdo con la sección 45.40(1m) ó 38 USC 501-562

Legal representation from a civil legal services program or a volunteer attorney program based on indigency.

Representación legal de un programa de servicios legales civiles o un programa de abogados voluntarios basado en la

indigencia.

Name of program:

Nombre del programa:

Other means-tested public assistance:

Otra asistencia pública concedida en función de las necesidades económicas:

My financial situation

has

has not

changed since I became eligible for this program.

Mi situación financiera

no ha

cambiado desde que se determino que reunía los requisitos para este programa

If you checked the “has” box, and such changes would make you ineligible for the program(s) if you

applied today, you must complete Section 2.

Si marcó el casillero “ha” y si tales cambios pudieran indicar que usted no reúne las condiciones para ser

elegible para el(los) programa(s) si los solicitara hoy, deberá completar la sección 2.

CV-410A, 02/16 Petition for Waiver of Fees and Costs - Affidavit of Indigency (Spanish 06/16)

§§757.675(3), 757.69(2m) and 814.29, Wisconsin Statutes

This form shall not be modified. It may be supplemented with additional material.

Page 1 of 3

Form Cv-410a - Petition For Waiver Of Fees And Costs - Affidavit Of Indigency

Related Articles

Related forms

Related Categories