Report Form Of Health Examination For School Entry (Page 2 of 2) in pdf

State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Services

Child Health and Disability Prevention (CHDP) Program

INFORME DEL EXAMEN DE SALUD PARA EL INGRESO A LA ESCUELA

Para proteger la salud de los niños, la ley de California exige que antes de ingresar a la escuela todos los niños tengan un examen médico de salud. Por favor, pidale al examinador de

salud que llene este informe y entregelo a la escuela—este informe sera archivado por la escuela en forma confidencial.

PARTE I

PARA SER LLENADO POR EL PADRE/LA MADRE O EL GUARDIÁN

NOMBRE DEL NIÑO/NIÑA—Apellido

Primer Nombre

Segundo Nombre

FECHA DE NACIMIENTO—Mes/Día/Año

DOMICILIO—Número y Calle

Ciudad

Zona Postal

Escuela

PARTE II

PARA SER LLENADO POR EL EXAMINADOR DE SALUD

EXAMEN DE SALUD

REGISTRO DE INMUNIZACIONES

Aviso al Examinador: Por favor dé a la familia, una vez completado, o a la fecha, el Registro de Inmunización de California en

AVISO: Todas las pruebas y evaluaciones excepto el análisis

de sangre para el plomo deben ser hechas después de la edad

papel amarillo.

de 4 años y 3 meses.

Aviso a la Escuela: Por favor apunte las fechas de inmunización sobre el Registro de Inmunización de la escuela de California

en papel azul.

PRUEBAS Y EVALUACIONES REQUERIDAS FECHA(mm/dd/aa)

FECHA EN QUE CADA DOSIS FUE DADA

Historia de Salud

______/______/______

VACUNA

Primero

Segundo

Tercero

Quarto

Quinto

Examen Físico

______/______/______

POLIO (OPV o IPV)

Evaluación de Dientes

______/______/______

DTaP/DTP/DT/Td (difteria, tétano y [acellular] pertusis

[tos ferina]) O (tétano y difteria solamente)

Evaluación de Nutrición

______/______/______

Evaluación del Desarrollo

______/______/______

MMR (sarampión, paperas, rubéola)

HIB MENINGITIS (Hemófilo, Tipo B)

Pruebas Visuales

______/______/______

(Requerida para centros de cuidado para niños y centros

Pruebas con Audiómetro (auditivas)

______/______/______

preescolares solamente)

Evaluacion de Riesgo y prueba Tuberculosis*

______/______/______

HEPATITIS B

Análisis de Sangre (para anemia)

______/______/______

VARICELLA (Viruelas locas)

Análisis de Orina

______/______/______

OTRA (e.g. prueba TB, de ser indicado)

Análisis de Sangre para el plomo

______/______/______

Otra

______/______/______

OTRA

PARTE III

INFORMACIÓN ADICIONAL DEL EXAMINADOR DE SALUD (optional)

PERMISO PARA DIVULGAR (DISTRIBUIR) EL INFORME DE SALUD

RESULTADOS Y RECOMENDACIONES

Yo le doy permiso al examinador de salud para que comparta con la escuela la información adicional

Llene esta parte si el padre/la madre o el guardián ha firmado el consentimiento para divulgar

de este examen como es explicado en la Parte III.

(distribuir) la información de salud de su niño/niña.

Por favor marque esta caja si Ud. no desea que el examinador llene la Parte III.

El examen reveló que no hay condiciones que conciernen las actividades de los programas

escolares.

Las condiciones encontradas en el examen o después de una evaluación posterior que son de

importancia para la actividad escolar o física son: (por favor explique)

Firma del padre/madre o guardián

Fecha

*de ser indicado

Firma del examinador de salud

Fecha

Si su niño o niña no puede obtener el examen de salud llame al Programa de Salud para la Prevención de Incapacidades de Niños y Jovenes (Child Health and Disability Prevention Program)

en su departamento de salud local. Si Ud. no desea que su niño(a) tenga un examen de salud, puede firmar la orden (PM 171 B), formulario que se consigue en la escuela de su niño(a).

CHDP website:

PM 171 A (3/03) (Bilingual)

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