Consent Form Pm 330 - Department Of Health Services

CONSENT FORM - PM 330

State of California -- Health and Human Services Agency

Department of Health Services

NOTA:

NINGUNO DE LOS BENEFICIOS QUE RECIBO DE LOS PROGRAMAS O PROYECTOS SUBSIDIADOS CON FONDOS FEDERALES SE ME CANCELARÁ O

SUSPENDERÁ EN CASO DE QUE YO DECIDA NO ESTERILIZARME.

DECLARACION DE LA PERSONA

CONSENTIMIENTO PARA ESTERILIZACIÓN

QUE RECIBE EL CONSENTIMIENTO

Declaro que he solicitado y obtenido información sobre esterilización de

Declaro que antes de que

(Nombre de la persona a ser esterilizada)

. Al solicitar información se me dijo

firmara el formulario de consentimiento, le expliqué la naturaleza del método

(doctor o clinica)

que yo soy la única persona que puede decidir esterilizarme o no y que estoy en

de esterilización conocido como

mi derecho a negarme a ser esterilizado. Mi decisión de no esterilizarme no

(Nombre del procedimiento)

afectará mi derecho a recibir atención o tratamiento médico en el futuro, y

También le expliqué que dicha operación es final e irreversible, y le informe sobre

tampoco dejaré de recibir ningún tipo de asistencia o beneficios que recibo

los malestares, riesgos y beneficios asociados con dicho procedimiento.

actualmente de los programas subsidiados con fondos federales, tales como

Declaro que le he explicado a la persona a ser esterilizada acerca de la

A.F.D.C. o Medicaid o de aquellos a los que pudiera tener derecho en el futuro.

existencia de otros métodos anticonceptivos temporales y que a diferencia de

estos, el método de esterilización es irreversible.

ENTIENDO QUE LA ESTERILIZACIÓN DEBE SER CONSIDERADA

Declaro que le he informado a la persona a ser esterilizada que puede desistir

PERMANENTE E IRREVERSIBLE. DECLARO QUE ES MI DECISIÓN EL NO

en cualquier momento a este consentimiento y que esto no traerá como

QUERER VOLVER A EMBARAZARME, DAR A LUZ O SER PADRE

consecuencia la péridida de ningún servicio médico o beneficio subsidiado con

NUEVAMENTE.

fondos federales

Declaro que, a mi mejor saber y entender, la persona a ser esterilizada tiene

Declaro que se me ha informado acerca de la existencia de otros métodos

por lo menos 21 años de edad y parece estar en su sano juicio. Dicha persona, de

anticonceptivos temporales que están a mi disposición y que me permitirían en un

forma voluntaria y con conocimiento de causa, ha solicitado ser esterilizada y

futuro tener hijos o ser padre nuevamente. Sin embargo, he rehusado estos

parece entender la naturaleza y las consecuencias del procedimiento.

metodos alternativos y he decidido esterilizarme.

Fecha:

Entiendo que se me va a esterilizar mediante un método conocido como:

Firma de quien recibe el consentimiento

Mes

Día

Año

(Nombre del procedimiento)

Nombre del lugar donde el paciente recibió la información

Declaro que se me explicaron los malestares, riesgos y beneficios asociados con

la operación, y que se respondió a todas mis preguntas satisfactoriamente.

Dirección del lugar donde el paciente recibió la información

Ciudad

Estado

Código Postal

Entiendo que la operación no se llevará a cabo hasta por lo menos treinta

(30) días después de que firme este formulario, y que puedo cambiar de parecer

DECLARACIÓN DEL MÉDICO

en cualquier momento y decidir no esterilizarme. Si decido no esterilizarme, no

dejaré de recibir ninguno de los beneficios o servicios médicios ofrecidos por los

Declaro

que

poco

aqntes

operar

programas subsidiados con fondos federales.

Declaro tener al menos 21 años de edad y que nací en

(Nombre de la persona a ser esterilizada)

Mes

Día

Año

le explique la naturaleza del metodo de

(Fecha de esterilización),

Mes

Día

Año

Apellido

esterilizacion conocido como

(Nombre del procedimiento)

también le expliqué que este método es final e irreversible y le informé de los

malestares, riegos y beneficios asociados con este procedimiento.

Nombre

Declaro que le he explicado a la persona a ser esterilizada acerca de la

existencia de otros métodos anticonceptivos temporales y que ha diferencia de

por medio de la presente doy mi consentimiento libre y voluntario para ser

estos, el método de esterilización es irreversible.

Declaro que le he informado a la persona a ser esterilizada que puede desistir

esterilizado/a por

en cualquier momento a este consentimiento y que esto no traerá como

(Nombre del Doctor)

consecuencia la pérdida de ningún servicio médico o beneficios subsidado con

fondos federales.

utilizando un método conocido como

Declaro que, a mi mejor saber y entender, la persona a ser esterilizada tiene

(Nombre del procedimiento)

por lo menos 21 años de edad y parece estar en su sano juicio. Dicha persona, de

Mi consentimiento es válido sólo por un plazo de 180 días a partir de la fecha en

forma voluntaria y con conocimiento de causa, ha solicitado ser esterilizada y

que firme este formulario como se muestra abajo.

parece entender la naturaleza y las consecuencias del procedimiento.

Asimismo, doy mi consentimiento para que este formulario y otros

(Instrucciones para el Uso Alternativo de los Párrafos Finales: Use el

expedientes médicos sobre la operación se den a conocer a:

primer párrafo de abajo excepto en caso de parto prematuro o cirugía del abdomen

de emergencia cuando la esterilización se lleve a cabo antes de que se cumplan

•

Representantes del Departamento de Salud y Servicios Humanos.

treinta (30) días desde que la persona firmó este consentimiento. En dichos casos

•

Empleados de los programas o proyectos que reciben fondos de

se debe usar el segundo párrafo. Tachar el párrafo de abajo que no es usado.

dicho Departamento, pero únicamente para determinar si se

cumplieron las leyes federales.

(1) Han pasado por lo menos trienta (30) días desde que la persona firmó

este consentimiento y la fecha en que se realizó la esterilización.

He recibido copia de este formulario.

(2) La esterilización se realizó en menos de 30 días, pero desputés de 72

Fecha:

horas desde que la persona firmó este consentimiento debido a lo siguiente:

(Marque la casilla correspondiente de abajo y escriba la información que se

Firma de la persona a se esterilizada

Mes

Día

Año

solicita.)

DECLARACIÓN DEL INTÉRPRETE

Fecha de parto prematuro:

Fecha anticipada del

Si se requiere de un intérprete para asistir a la persona que va a ser esterilizada:

Mes

Día

Año

Declaro que he traducido la información y los consejos verbales que la persona que

parto:

(Debe ser 30 dias a partir de la firma de la persona).

recibe este consentimiento le ha dado a la persona que va a ser esterilizada. También

Mes

Día

Año

le he leído a la persona el contenido de este formulario de consentimiento en

idioma

y le he explicado su

contenido.

A mi mejor saber y entender dicha persona ha comprendido las

Cirugía del abdomen de emergencia; describa las circunstancias:

explicaciones que se le dieron.

Fecha:

Firma del intérprete

Mes

Día

Año

Fecha:

PM 330 (1/99) (Sp)

Firma del Doctor a cargo de la cirugía

Mes

Día

Año

Consent Form Pm 330 - Department Of Health Services - 1999 Page 2

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