Form L-30a - Authorization Form To Release Confidential Information (Page 2 of 3) in pdf

Autorización para Revelar Información Confidencial

Nombre:

(Nombre del cliente)

Domicilio:

(Calle y número de su domicilio)

(Ciudad)

(Estado)

(C.P.)

Yo autorizo que el proveedor de servicios de salud, abogado, consejero, escuela, etc.:

(Individuo, doctor, hospital, clínica, abogado, etc.)

(Calle y número de su domicilio)

(Ciudad)

(Estado)

(C.P.)

revele la siguiente información confidencial:

Sí ( ) No ( ) Información del desarrollo. Indique información específica:

Sí ( ) No ( ) El plan educacional. Indique información específica:

Sí ( ) No ( ) Información financiera. Indique información específica:

Sí ( ) No ( ) Información legal. Indique información específica:

Sí ( ) No ( ) Información médica. Indique información específica:

Sí ( ) No ( ) Información sobre al Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Indique información específica:

Sí ( ) No ( ) Información psicológico. Indique información específica:

Sí ( ) No ( ) Información sociológico. Indique información específica:

Sí ( ) No ( ) Otra información. Indique información específica:

al siguiente individuo:

(Nombre o posición / del individuo / organización, si representa a alguna)

(Calle y número de su domicilio)

(Ciudad)

(Estado)

(C.P.)

Esta información revelada puede ser usada por el individuo, o la organización representada por el individuo

para las siguientes propósitos:

ESTA AUTORIZACIÓN ES EFECTIVA HASTA QUE YO LO RENUNCIE EN MANO ESCRITA.

Yo lee esta forma (

) Me leyeron esta forma y yo entiendo lo que quiere decir (

). Todos las líneas fueron

llenadas antes que la forma fue firmada por me.

Firma

(Imprenta el nombre de la persona autorizada para consentir la revelación de información)

(Firma de la personal autorizada para dar permiso para revelar información)

(Nombre de la calle y número de su domicilio)

(Número de teléfono)

(Fecha)

NOTIFICACIÓN SOBRE PRIVACIDAD

Tan solo por unas cuantas excepciones, usted tiene el derecho de solicitar y de ser informado sobre la información que el Estado de Texas reúne sobre usted. A

usted se le debe conceder el derecho de recibir y revisar la información al requerirla. Usted también tiene el derecho de pedir que la agencia estatal corrija

cualquier información que se ha determinado sea incorrecta. Diríjase a

para más información sobre la Notificación sobre privacidad.

(Referencia: Government Code, sección 552.021, 552.023, 559.003 y 559.004)

Texas Department of State Health Services

L-30

(9/2004)