Application For Health Care Assistance - Brazos Valley Council Of Governments Page 3
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4Form 100, Page 3 of 4 /
April 2013
16. List all of your household's income below. Be sure to include the following: Government checks; money from training or work; money you collect from
charging room and board; cash gifts, loans, or contributions from parents, relatives, friends, and others; sponsor’s income; school grants or loans;
child support; and unemployment./Haga una lista de los ingresos de la unidad familiar a continuación. Asegúrese de anotar: Cheques del gobierno; ingresos de
trabajo o de capacitación; dinero que recibe de cobros de cuarto y comida; regalos en efectivo, préstamos, o aportaciones de sus padres, familiares, amigos, y otras
personas;
los ingresos del patrocinador; becas o préstamos de la escuela; manutención de niños, o pagos por desempleo.
How often received?
Name of agency, person, or employer
(daily, weekly, every two weeks,
Name of person receiving money
who provides the money
Amount received
twice a month, monthly?)
Nombre de la persona que
Nombre del patrón, la persona o
Cantidad recibida
¿Con qué frecuencia lo recibe?
recibe el dinero
la agencia que paga el dinero
(¿diariamente, por semana, cada quincena,
dos veces al mes, una vez al mes?)
The statements I have made, including my answers to all questions, are
A mi leal saber y entender, las declaraciones que he hecho, y mis respuestas a todas
true and correct to the best of my knowledge and belief.
las preguntas, son verdaderas y correctas.
I agree to give eligibility staff and the county any information necessary
Me comprometo a dar al personal que verifica la elegibilidad y al condado toda la
to prove statements about my eligibility.
información necesaria para comprobar mis declaraciones sobre la elegibilidad.
I agree to report any of the following changes within 14 days:
Me comprometo a avisar, dentro de los 14 días, de cualquier cambio de:
• Income
• Ingresos
• Resources
• Recursos
• Number of people who live with me
• Número de personas que viven conmigo
• Address
• Dirección
• Application for or receipt of SSI, TANF, or Medicaid
• Solicitud de SSI, TANF, o Medicaid o la entrega de cualquiera de estas.
I have been told and understand that this application will be considered
Me han dicho y comprendo que esta solicitud será considerada sin discriminación por
without regard to race, color, religion, creed, national origin, age, sex,
raza, color, religión, credo, origen nacional, edad, sexo, discapacidad, ni afiliación
disability, or political belief; that I may request a review of the decision
política; que puedo pedir una revisión de la decisión que se haga acerca de mi
made on my application or re-certification for assistance; and that I may
solicitud de asistencia o recertificación para asistencia; y que puedo pedir, oralmente o
request, orally or in writing, a fair hearing about actions affecting receipt
por escrito, una audiencia imparcial sobre cualquier acción que afecte la entrega o la
or termination of health care assistance.
terminación de asistencia de atención m
dica.
é
I understand that by signing this application, I am giving the county the
Comprendo que al firmar esta solicitud, doy al condado el derecho a recuperar de
right to recover the cost of health care services provided by the county
cualquier tercero el costo de los servicios médicos proporcionados por el condado.
from any third party. I agree to give the county any information it
Me comprometo a dar al condado la información necesaria para identificar y localizar
needs to identify and locate all other sources of payment for health
cualquier otro fuente de pagos por mis servicios médicos.
care services.
Me han dícho y comprendo que si dejo de cumplir con las obligaciones
I have been told and understand that my failure to meet the obligations
especificadas en ésta podría considerarse como una retención intencional de
set forth may be considered intentional withholding of information and
información y podría dar lugar a la recuperación de pérdidas por medio de la
can result in the recovery of any loss by repayment or by filing civil or
devolución de pagos o por medio de la presentación de cargos criminales en mi
criminal charges against me.
contra.
BEFORE YOU SIGN, BE SURE EACH ANSWER IS COMPLETE AND CORRECT.
ANTES DE FIRMAR, ASEGÚRESE DE QUE CADA RESPUESTA SEA COMPLETA Y CORRECTA.
Signature – Applicant / Firma – Solicitante
Date / Fecha
Signature – Spouse / Firma – Esposo o Esposa
Date / Fecha
If the applicant is married and his/her spouse is a household member, the spouse
may
also sign and date this Form 100 even if the spouse is a
disqualified household member. Si el/la solicitante está casado/a y su esposo o esposa vive en la misma casa,
el cónyuge también puede firmar
que su
esposo o esposa también firme esta Forma 100, aunque no tenga derecho de recibir asistencia.
Signature - Person Who Helped Complete This Application / Date
Signature - Applicant’s Representative / Date
Signature – Witness (if signed with "X") / Date
Firma - Persona que ayudó a llenar esta solicitud / Fecha
Firma – Representante del solicitante / Fecha
Firma – Testigo (si firma con "X") / Fecha
Address (Street, City, State, ZIP) and telephone number of anyone who helped complete this Form 100/Dirección (Calle, Ciudad, Estado, ZIP) y teléfono de la persona que ayudó a llenar esta Forma 100
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