Patient Intake Questionnaire Template - Gynecology & Obstetrics Page 2

Are   y ou   c urrently   h aving   a ny   s ymptoms   t hat   a re   b othering   y ou   w ith   a ny   o f   t he   f ollowing   b ody   s ystems?  

Body   S ystem  

Type   o f   S ymptom  

Body   S ystem  

Type   o f   S ymptom  

General  

 

Bladder/Bowels  

 

Head  

 

GYN/Vaginal  

 

Eyes  

 

Hormones  

 

Ears,   N ose,   T hroat  

 

Allergy  

 

Neck  

 

Skin  

 

Breast  

 

Muscles   o r   s keletal  

 

Heart  

 

Fatigue  

 

Lungs  

 

Psychological  

 

Gastrointestinal  

 

Urinary  

 

Stomach  

 

Other  

 

Trauma/Violence  

 

Other  

 

 

 

Current   M edications/Prescriptions  

Name  

Dose  

Frequency  

Prescribing   P hysician  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Over   t he   c ounter   m edicines/vitamins/herbal   t herapies  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Are   y ou   …         m arried   □                         s ingle   □                 d ivorced   □      

 

Have   y ou   e ver   b een   s exually   a ctive?        

Yes   □               N o   □      

Are   y ou   c urrently   s exually   a ctive?                  

Yes   □               N o   □      

Have   y ou   o r   y our   c urrent   p artner   h ad   a ny   o ther   p artners   i n   t he   l ast   y ear?  

Yes   □               N o   □      

If   y ou   a re   b etween   1 2   a nd   2 6   y ears   o ld,   h ave   y ou   r eceived   t he   G ardisil   V accine   f or   c ervical   c ancer?  

Yes   □               N o   □      

Not   a pplicable   □      

Do   y ou   d rink   a lcohol?  

Yes   □               N o   □      

Do   y ou   d rink   m ore   t han   2   d rinks   p er   d ay   o n   a   r egular   b asis?  

Yes   □               N o   □      

Do   y ou   s moke   c igarettes?  

Yes   □               N o   □      

          I f   y es,   h ow   m any   p acks   p er   d ay?_________   H ow   Y ears   h ave   y ou   s moked?_______________  

 

Do   y ou   e xercise   r egularly?     T ype   o f   e xercise__________________________________________  

Yes   □               N o   □      

 

Patient   N ame&Account   # ______________________________________________________________                                                              

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